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时间：2019-11-05
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1、医疗机构负责人简历姓名性别出生年月专业技术职称学历学位毕业院校毕业时间医师资格证书编码类别户口所在地身份证号居住地址主要简历起始年月工作单位职务（或职称）本人承诺符合《深圳经济特区医疗条例》第二十六条规定要求：（一）无民事行为能力人或者限制民事行为能力人；（二）被吊销医疗机构执业许可证的医疗机构负责人；（三）被吊销执业证书的卫生技术人员；（四）法律、法规规定的其他情形。本人承诺上述填报内容真实、可靠、有效，如有虚假，愿承担有关法律责任。医疗机构负责人（手签字）： 医疗机构公章（盖章） 年 月 日
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