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1、标准外伤大骨瓣减压术治疗重度颅脑损伤78例疗效观察作者：曹恒谦作者单位：天津市宝坻区人民医院神经外科，天津301800【关键词】颅脑外伤;大骨瓣开颅减压术；疗效 严重颅脑外伤是各种意外事故的主要死因,具有病情凶险、治疗效果差、死亡率高及致残率高的特点。为了提高治疗效果,降低死亡率及致残率,我科于2003年1月至2006年12月期间,对收治的重型颅脑损伤且需行去骨瓣减压术的78例病人,进行了标准外伤大骨瓣开颅减压术治疗。效果满意,现报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料：本组78例,男55例,女23例；年龄12～73(平均35.4)岁。致伤原因:车祸伤46例,高
2、空坠落伤17例,打击伤9例，其他6例。受伤至入院时间0.5～18h，平均3.1h。 1.2入院情况：同侧额颞叶广泛脑挫裂伤硬膜下血肿56例；脑挫裂伤和(或)脑内血肿11例；硬膜下血肿合并硬膜外血肿5例；弥漫性脑肿胀6例。其中37例为开放性颅脑损伤。合并身体其他部位（四肢骨折、血气胸和创伤性湿肺、腹部内脏伤）损伤的28例。术前格拉斯哥(GCS)评分3～5分37例,6～8分41例。单侧瞳孔散大51例,双侧瞳孔散大27例。 1.3手术方法：本组病人均行标准外伤大骨瓣开颅［1］手术治疗。切口开始于颧弓上耳屏前1cm,于耳廓上方向上向后延伸至顶部中线,向前沿正中线旁1cm至
3、前额部发际内,去除骨瓣开骨窗，下缘靠近颅底。剪开硬膜翻向窦,清除硬膜下血肿、彻底清除脑内血肿及挫裂伤坏死脑组织。其中有9例术中急性脑肿胀行额极和(或)颞极脑叶切除术。使颞叶沟回自行回复,或用脑压板抬起颞叶,帮助复位疝出脑组织。尽可能减张缝合和修补硬脑膜，如果脑组织严重肿胀修补确实困难，将硬脑膜铺平，分层缝合肌肉、皮下和皮肤。 1.4手术指征：①有明显意识障碍,伴有瞳孔开始变化的严重对冲性颅脑损伤患者。②术前CT显示脑挫裂伤、脑水肿严重,中线移位≥0.5cm者以及侧裂池、脑基底池压窄者,或侧脑室、第三脑室压窄消失者。手术后常规监测病情,保持气道通畅,早期气管切开;注意
4、控制血糖及维持水、电解质平衡。并根据病情使用胶体液、甘露醇、速尿、激素等规范检查和治疗。有合并伤请相关科室给予治疗。 2结果随访一年,恢复良好19例(24.4%),中残6例(7.7%),重残26例(33.3%),植物生存10例(12.8%)，死亡17例(21.8%)。病死率21.8%。死亡原因:脑疝致中枢性呼吸循环衰竭11例,急性肾功能衰竭3例，上消化道出血2例，肺感染1例。术后并发脑积水6例,4例行脑室-腹腔分流术；癫痫5例；颅内感染4例,经腰穿、放脑脊液，鞘内注射抗菌素等均治愈；硬膜下积液3例；脑脊液漏2例，经腰大池引流治愈。 3讨论 重型颅脑损伤合并脑疝形成
5、死亡率很高。而传统骨瓣减压由于不能充分暴露额极、颞极以及脑底部,难以彻底止血及清除坏死脑组织，减压不充分导致造成外侧裂静脉回流障碍，导致恶性脑水肿、脑肿胀、脑膨出、脑组织嵌顿,加重脑损害而死亡。所以有效充分的减压及降低并发症是手术成功与降低死亡率的关键。标准外伤大骨瓣减压术克服上述缺点。总结本组资料，认为标准外伤大骨瓣术具有以下优点:①可以显露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝、中颅窝,能清除额颞顶硬膜外、硬膜下、脑内血肿及挫伤区坏死脑组织;有效降低颅内压,重型颅脑损伤患者创伤后脑水肿继发颅内高压是继发脑损害的重要因素。②标准外伤大骨瓣骨窗范围大、位置低,它从颞叶底面减压,并咬
6、除蝶骨嵴,使外侧裂静脉减压更充分,减压后促进脑疝还纳,使脑脊液引流畅通,有利于防止急性脑膨出。③可彻底止血,利于术后降低颅内压、改善脑血流和脑组织氧分压，减轻脑组织缺血性损害［2～4］。江基尧等［5］比较标准外伤大骨瓣与常规颞顶瓣开颅术在治疗重型颅脑损伤合并脑挫裂伤脑水肿、恶性颅内高压患者的效果。 但标准外伤大骨瓣减压开颅创伤大、手术操作时间相对较长,对于合并休克、术中低血压等病例常可引起严重并发症,且术后遗留的骨缺损范围较大,二期颅骨修补亦较困难,对于部分患者在清除挫碎性脑组织后不减压或仅行颞肌下减压足够控制颅内压,此时采用大骨瓣减压就不合适,不符合微创原则［6］。
7、分析本组资料结合相关文献，作者体会,在以下情况可考虑行大骨瓣减压:①术前CT显示：严重的广泛脑挫裂伤，中线移位明显，以及侧裂池、脑基底池压窄、侧脑室、第三脑室压窄消失者。②急性硬膜下血肿并脑挫裂伤,已有脑疝者。③弥漫性脑肿胀。 总之,对于急性重型颅脑损伤患者实施及时正确的手术治疗,术前、术中、术后的正确处理对降低死亡率和伤残率至关重要。术后加强生命体征监测,保持呼吸道通畅,积极抗感染,应用冬眠、激素、脱水药,早期应用抗癫痫药物,注重营养及纠正水、电解质紊乱,预防各种并发症,颅内压下降后,早期高压氧治疗,能减少死亡率和伤残率,提高生活质量。尽管大骨瓣
