急诊科护理常规.doc

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1、急诊科护理常规一、颅脑损伤护理常规【分类】按病变的部位分类1、头皮损伤分为头皮裂伤、头皮下血肿、头皮大面积撕脱伤等。2、颅脑损伤分为颅顶部骨折和颅底部骨折。3、脑损伤分为脑震荡、颅内血肿、脑挫裂伤、脑干损伤等。按伤情分类为1、轻型颅脑伤2、中型颅脑伤3、重型颅脑伤4、特重型颅脑伤【护理评估】1、脑震荡意识丧失的时间常在半小时以内，有“近事遗忘”现象。2、脑挫裂伤有器质性改变的损伤，常伴头痛、呕吐和蛛网膜下腔出血，瘫痪，失语和神经定位征，血压波动较大。3、颅内血肿损伤导致颅骨的板障出血，或者是硬脑膜和脑内动脉、静脉、静脉窦、毛细血管等的出血。【护理措

2、施】1、控制伤口出血。2、防止伤口感染，用消毒敷料包扎伤口，切忌在现场拔出致伤物，以免引起大量出血。3、有休克者立即进行扩容性休克。4、昏迷患者保持呼吸道通畅，防止发生窒息。二、多发性创伤护理常规【概念】指同一致伤因子引起的人体两处或两处以上的解剖部位或脏器受到损伤且至少有一处是危及生命，称之为多发伤。【护理评估】1、死亡率高。（1）第一死亡高峰：伤后数分钟内为即时死亡。（2）第二死亡高峰：伤后6小时到8小时。（3）第三死亡高峰：伤后数日至数周。2、休克发生率高。3、低氧血症发生率高：90%的多发伤患者可发生低氧血症。4、漏诊率高：占12%～15%

3、。5、并发症多。6、出现治疗矛盾：最常见的为颅脑损伤合并休克患者。【护理措施】原则：先救命后救伤。1、把握生命体征。2、对生命体征的变化作出迅速的反应。3、详细询问病史，仔细进行体格检查。4、施行各种辅助检查，以明确诊断。5、施行确定性治疗，如手术等。三、腹部创伤护理常规【分类】腹部创伤可分为闭合性损伤和开放性损伤两类。【护理评估】伤员处于精神紧张状态、面色苍白、出冷汗、呼吸困难、脉搏加快、血压下降、最后出现休克。1、腹痛。2、恶心、持续性呕吐，吐出物大多为胃内容物及胆汁。3、持续性腹胀多在伤后晚期出现。4、胃肠道大出血。【护理措施】1、严密观察生

4、命体征的变化。2、输液、输血、维持水电解质平衡。3、及早应用有效、足量的抗生素以控制感染。4、胃肠减压、禁食。5、止痛、镇静，诊断未明者禁用止痛药物。6、预防和治疗呼吸道、泌尿系等并发症。7、注意体位引流和胃肠功能的恢复，促进炎症早日局限，吸收。8、手术患者配合医生做好术前准备如配血、备皮、心电图等。四、四肢、脊柱创伤护理常规【分类】可分为闭合性的创伤和开放性的创伤。【护理评估】1、疼痛、压痛与传导痛，一般伤员都能明确指出骨折疼痛的部位，骨折部位有局限性压痛。2、畸形。3、异常活动和骨擦音。4、局部肿胀及瘀斑。5、功能障碍。【护理措施】1、伤口处给

5、予包扎和止血。2、临时固定伤肢，以便于搬运。3、骨盆骨折的病人首先必须纠正休克。4、脊髓骨折的病人要注意正确的搬运方法，使用硬板，要求动作一致，平抬平放，绝不可使颈部或躯干弯曲和扭转。五、犬咬伤护理常规【概念】被犬咬伤后，其唾液中些有的治病病毒，可引发狂犬病。狂犬病又称恐水症，是由狂犬病病毒引起的一种人畜共患的中枢神经系统急性传染病。【护理评估】1、症状：伤口周围麻木、疼痛、恐水、怕风、咽喉痉挛，最后导致昏迷、循环衰竭甚至死亡。2、体征：有利齿造成的深而窄的伤口、出血、伤口周围组织水肿。【护理措施】1、预防和控制痉挛，保持呼吸道通畅。2、补液和营养

6、支持。3、预防感染。4、健康教育。（1）宣传狂犬病的预防措施，加强对犬的管理。（2）教育儿童不要接近、抚摸或挑逗猫、犬等动物，以防发生意外。（3）被犬或其他动物咬伤后，尽早彻底进行伤口处理及注射狂犬病疫苗。六、急性酒精中毒护理常规【概念】急性酒精中毒是由一次饮入过量酒精或酒类饮料引起的，中枢神经系统由兴奋转为抑制的状态。【护理评估】1、有饮酒病史2、症状轻重与饮酒量分为三期：兴奋期、共济失调期、昏睡期。3、患者呼出气及呕吐物均有酒味。4、血、尿中可测得乙醇。【护理措施】1、轻者一般不需治疗，自行康复。2、重症患者应迅速催吐。3、呼吸浅表患者给高流量

7、吸氧。4、静脉注射50%葡萄糖100ml。5、对烦躁不安、过度兴奋者可用小剂量安定肌注，避免用吗啡。6、严重者可给予透析治疗。7、严密观察病人生命体征，瞳孔及神志的变化，并做好病情及出入量记录。【健康指导】不可过量饮酒。七、一氧化碳中毒护理常规【护理评估】1、有接触一氧化碳的病史。2、根据中毒的程度临床可分为轻、中、重度。（1）轻度中毒：头痛、头昏、恶心、呕吐、心悸、乏力、神志一般清醒，碳氧血红蛋白为10%～20%。（2）中毒中毒：面色发红、脉速、表情冷漠、行动不灵便，碳氧血红蛋白为30%～40%。（3）中毒中毒：昏迷、四肢张力增高，腱反射亢进，出

8、现病理反射，可发生惊厥，碳氧血红蛋白为50%。【护理措施】1、立即将病人搬离中毒现场至新鲜空气中，注意保暖。2、纠正缺氧，