(齐国先 田文)药物洗脱球囊治疗冠状动脉小血管病变updated.doc

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1、（齐国先田文）药物洗脱球囊治疗冠状动脉小血管病变updated第六章药物洗脱球囊治疗冠状动脉小血管病变齐国先田文中国陕科大学附属第一医院老年心血管内科一、病变背景及治疗现状冠状动脉小血管病变的介入治疗是心脏介入医生每天都耍面对的主题，在需要处理的冠状动脉病变中大约30〜40%为小血管病变【1,2】。与普通病变相比，小血管病变往[3-5]往与不良心脏事件（如支架内再狭窄、支架内血栓形成及再次血管重建等）密切相关，可能与其独特的解剖学特点有关：小血管管腔内径狭小，支架植入后即使轻度的新生内膜增生即可导致

2、明显的管腔丢失；此外，小血管病变多发生于女性、糖尿病或慢性肾功能不全等高危患者，多与长病变、钙化病变等高危病变共存【6,7]o迄今为止，冠状动脉小血管病变尚无统一的定义。不同临床研究采用的定义有一定的差别，早期研究将定量冠状动脉造影（QCA）测量的参照血管直径小于3mm的病变（在PCI术前）定义为小血管病变。目前多数学者认为参照血管内径低于2.8mm时为小血管。还有学者将其定义为应用直径小于3mm的支架处理的病变，或者参照血管及植入支架直径二者均小于3mm[8]0冠状动脉血管直径小于2.25mm时被

3、称之为极小血管病变。冠状动脉造影并不能完全反映血管的实际大小，大血管伴弥漫性狭窄病变有时可能在冠状动脉造影时被误判为小血管病变，但血管内超声（IVUS）检查可能会发现血管的真实尺寸。冠状动脉小血管病变的介入治疗一直颇具颇具争议。一方面，小血管病变的术屮及术后不良事件风险较高，介入医生一直在关注着采用何种治疗策略或技术手段能够取得更理想的临床疗效和更好的安全性；另一方面,小血管病变通常位于血管中远段，对应供血心肌的面积不大，因此有学者质疑小血管病变的临床意义■即是否引起明显心肌缺血，进而怀疑小血管的介

4、入治疗能否明显改善患者的临床预后，或临床获益是否远大于手术相关的风险（手术并发症及术后血管再狭窄、支架内血栓等）。目前国内针对小血管病变的介入治疗主要包括单纯球囊扩张、切割球囊扩张、裸金属支架植入（BMS）以及药物洗脱支架（DES）植入。DES因其强效的抗新生内膜增殖作用，在小血管病变的治疗领域一直被寄予厚望。大量的研究也证实，DES是治疗小,但远不及在正常血管病变中发挥的作用。在一项近期血管病变较为有效的手段【9,10]完成的、旨在比较DES和BMS针对小血管病变而专门设计的临床研究中，发现在平均

5、随访3年后，DES能够比BMS显著降低小血管病变PCI后主耍心血管不良事件（MACE）相对风险达49%,显著减少靶血管血运重建相对风险56%。而在安全性方血，二者无显著差异【8】。目前多数医生对小血管病变进行介入治疗的根据往往是对血管狭窄严重程度的评估。但PHANTOM研究【11】显示小血管病变的解剖学狭窄严重程度（应用QCA和IVUS评价）与该病变的血流动力学影响（应用FFR评估）并无相关性，而原计划行PCI的小血管病变中只有35%具有功能学意义。另一项研究证实，FFR指导的PCI安全冇效，能够较

6、常规PCI显著减低患者的死亡或非致死性心肌梗死相对风险59%,【12】显著降低靶血管血运重建48%,并减少手术费用近三分之一（减少支架植入）。因此在当前的条件下，FFR指导的DES植入PCI是治疗冠状动脉小血管疾病的最佳治疗。但即使应用此种”最佳治疗方案”，患者PCI术后随访5年后的死亡率达5%,临床驱动的靶血管血运重建率为20%,主要心脏不良事件发生率为14%。从理论上讲，小血管内植入支架，即使新一代DES的支架钢梁厚度仅80-90Um,仍然会在原本狭小的管腔内占据一定的空间;此外，DES植入后在

7、病变血管局部的多聚物涂层导致的炎症刺激和抗增殖药物的持续释放会导致血管再内皮化延迟，进而导致晩期或极晩期支架内血栓形成和支架内再狭窄的风险增加。如果能够在保证治疗有效性的前提下，避免植入支架或不影响再内皮化的治疗方式可能对冠状动脉小血管病变更为理想，这样还可以降低长期双联抗血小板治疗（DAPT）带来的风险。药物洗脱球囊的出现为冠状动脉小血管病变的治疗提供了一种新的思路。二、DEB治疗冠状动脉小血管病变的相关试验及评价PEPCADI研究【13】是旨在评估DEB治疗小血管病变的第一个临床研究。114例患

8、者应用了紫杉醇涂层球囊（SequentPlease,B.BraunMelsungenAG,含药量3Hg/mm2）^疗。主要入选标准为血管直径2.25-2.8mm,病变狭窄程度大于70%且病变长度小于22mm。在PCI术后6个月随访时或患者有心肌缺血证据的任何时候进行冠脉造影。主要终点设定为PCI术后6个月血管造影评估靶血管局部的晚期管腔丢失(LLL)O靶病变参照血管的直径为2.35±0.19mm,82例患者(70%)仅进行了紫杉醇涂层球囊单纯扩张，而另外的32例患者因