体外诊断试剂经营企业(批发)申请审核表

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1、附件3受理编号： 体外诊断试剂经营企业（批发）申请审查表  拟办企业名称：上海嘉合生物科技有限公司 申请人：张津丹　　　　　　　 填报日期：　2013　年4月19日 受理部门： 受理日期：填报说明 1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。2、内容填写应准确、完整，不得涂改。3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。  表1：企业基本情况 企业名称 上

2、海嘉合生物科技有限公司注册地址 上海市青浦区浦仓路485号401室、402室、406室、408室经营范围三类：临床检验分析仪器（含体外诊断试剂）仓库地址上海市杨浦区杨树浦路2300号A802室法定代表人 储利民职务总经理 技术职称 企业负责人 储利民职务 总经理技术职称 质量负责人 钟志锋职务经理 技术职称 质量管理部门负责人 吴国强从事体外诊断试剂质量管理工作年限10年以上 主管检验师 联系人张津丹电话63541635邮政编码200090人员情况职工总数从事质量管理人员总数技术人员数执业药师主管检验师其它23人 2人 1人  1人设施设备仓储设施设备验

3、收养护仪器设备计算机（台） 冷库一套（含温控、温湿度记录仪、柴油发电机、冰箱5台、冰柜一台）） 配备总量 5台购进记录用 2台入库验收用 1台销售记录用 1台出库复核用 1台表2：                        现场验收记录 检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项目 组长：  组员：  组员： 检查情况及结论       　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　检查组长签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　　日 表3：                         审批意见公示情况公示时间公示形式公示结果自：　

4、　　年　　月　　日至：　　　年　　月　　日  发证部门审批意见审查意见 经办人：　　　　　　　　　年　　　月　　日审核意见  负责人：　　　　　　　　　年　　　月　　日审批意见审　批：　　　　　　　年　　　月　　日（公章）许可的内容、事项企业名称 注册地址 企业法定代表人（负责人） 质量负责人 经营方式 经营范围 仓库地址 《药品经营许可证》编号许可证有效期自：　　　　年　　月　　日至：　　　　年　　月　　日《医疗器械经营企业许可证》编号许可证有效期 自：　　　　年　　月　　日至：　　　　年　　月　　日