中医护理病历书写标准.ppt

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1、文成县中医院一病区叶胜男中医护理病历书写标准中医护理病历体温单医嘱单护理评估单护理记录单体温单●40-42℃之间：正确记录入院、手术、转入、机械呼吸、介入治疗、分娩、出院、死亡时间，除手术、出院外均精确到分钟。特殊标志：降温体温正确标识（降温后半小时至1小时需测体温并记录），房颤病人标志准确。测量要求：测量频率符合病情和专科要求。底栏：正确记录出量、入量、体重、血压，血压每周至少记录1次，有医嘱要求按医嘱执行。（体重不能测量注明“卧床”），其他项目记录准确。体温单1、体温单项目：数字除特殊说明外，均使用

2、阿拉伯数字表述，不书写计量单位。2、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。3、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。4、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。若在第一次手术后10日后行第二次手术，则记作1/2、2/2、3/2……依次类推。体温单1、40℃～42℃之间的记录：转入时间由转入

3、科室填写。2、体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。3、体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。4、物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。5、体温测量频次：根据病人具体情况而定。一般病人每日测体温一次；新病人每日二次，连测2天。体温不在正常范围的病人，应增加测量（记录）次数，一般术后3日内的患者3次/日；37.5℃以上的患者3次/日；，38℃以上的患者4次/日；39℃以上的患者6次/日，体温正常后连续

4、测（记录）2天，每日2次。10岁以下小儿每日测（记录）体温2次，38℃以上每日6次。体温单261014182226101418222呼吸(次/分)18161816141616体温单-底栏1、尿量、　　入量、　　　出量应当将前一日24小时总量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。2、腹围：根据医嘱记录腹围。应当将当日清晨测量的腹围记录在相应日期栏内3、特殊情况大便患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便

5、1次灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“△”表示人工肛门（每周第一天书写）。医嘱单●转科/出院/死亡：转科/出院/死亡医嘱处理符合规范，日期、时间应填写在当天医嘱单上，并签名●长期医嘱：长期医嘱有开始日期及时间，医嘱内容、停止日期及时间，医生签名、执行时间和执行护士签名。●临时医嘱：医嘱开始时间、医嘱内容、医生签名、执行时间和执行护士签名；记录各种皮试结果、特殊治疗等并及时签名；“双签名”医嘱落实；取消医嘱有医生签名医嘱单●长期医嘱单上的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的

6、开始时间和护士签名。●临时医嘱单由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。护理评估单基本信息：填写齐全准确。四诊辩证：填写齐全准确，无漏项。辩证与病人病情相符，不符不得分。异常体征阳性检查:填写齐全准确，无漏项。护理记录单1、基本信息2、客观数据3、首次记录4、病情观察5、出入量6、护理措施7、效果评价8、记录频次9、时段要求10、安全护理记录11、其他要求护理记录单1、基本信息:各项目评估准确，记录完整。2、客观数据:日期、时间记录格式正确，监测时间与内容符合病情，数据

7、评估准确，记录及时、清楚，记录时间具体到分。3、首次记录:记录本次入院相关的简要病史，要求有中医诊断、西医诊断，入院后的客观病情（包括胃纳、二便、睡眠、舌苔、脉象），主要治疗和护理处置，以及反映患者身心情况的内容，填写齐全准确，无漏项。护理记录单4、病情观察：患者的客观病情：患者的主诉，护士观察和评估到的患者身心整体情况，患者和家属的要求，其他重要检测数据。5、出入量：按医嘱每班准确统计记入护理记录单，24小时汇总记入护理记录单并录入体温单。6、护理措施：护士根据患者病情及医嘱对患者实施治疗、给药措施，

8、实施基础护理和专科护理、健康教育及安全措施等内容。护理记录单7、效果评价：采取处理措施和执行医嘱后患者的身心整体反应及效果，包括患者的主观表述和护士观察到的客观变化。8、记录频次：根据医嘱和病情决定记录频次，病危/特别护理患者应至少每2小时记录1次；病重患者可以根据患者病情状况，每4小时记录1次；患者发生病情变化时，应当及时客观记录；有生命体征监测医嘱的患者，按医嘱要求的时限记录。护理记录单9、时段要求★转入护理记录内容：转科的原因（简明扼