中医护理.病历书写

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1、中医护理病历书写程莉崇州市中医医院2017.3.23中医护理病历书写规范在现代护理观的指导下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全过程的完整记录。护理病历以蓝钢笔书写，字迹清楚，页面整洁，各项填写齐全，不用符号代替文字,符合护理文件书写的一般规则。一、中医整体护理病历二、入院评估表1、眉栏（1）职业如“医师”不能写“医务”，工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等。（2）入院诊断中西医诊断可选填主要诊断1～2个。2、主诉及简要病情（1）主诉简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的症状（或体征）及持续时间。如：①上腹部疼痛一月余，加重3天；②发

2、热咳嗽、头痛1天；③右下腹疼痛伴呕吐发热12小时等。（2）简要病情另起一行。①本次发病的原因（诱因），如感受风寒、饮食不节。②主要症状如精神萎靡、面色少华、腹痛、腰痛、纳呆等。③既往史包括诊断、时间、是否治愈。④生命体征填写入院当日第一次测量的数据。⑤四诊内容在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者的整体情况，重点了解与主证有关的阳性体征，以利辨证分析和提出护理诊断，各项内容可选择打勾，若无合适的选择，请在其他栏内描述清楚。3、心理社会评估：没有符合的项目可以不选择，空格按要求填写。3岁以下患儿可空项。4、入院评估表必须在本班内评估完毕，护士

3、长要求在72小时审阅完毕。三、护理诊断/问题项目表（附表）根据患者入院评估，参照标准护理计划，按急重为主的顺序，将患者的护理诊断/问题列入“护理诊断/问题项目表”。1、中医护理诊断（护理问题）（1）概念诊断就是对病因、病症进行调查了解，经过分析研究，然后做出的判断。中医护理诊断是护理人员在中医理论指导下，对个人、家庭或社会，现存的或潜在的健康问题，或生命过程之反应所做出的一种临床判断。它是以中医八纲辨证为纲，用四诊合参进行辨证分析，是选择施护措施达到整体健康平衡目标的重要依据。（2）要求①护理诊断的顺序，可按马斯洛基本需要层次论进行排列，优先解

4、决生理需要，以后随着病情变化随时提出新的护理问题，均应记录于此表内。②护理诊断应表达完善准确，括号内说明诊断的依据、原因等相关因素。例如：清淡饮食调理的需求（与发热、纳差有关）。自理能力低下（与年老气虚、喘息不得平卧有关）清理呼吸道低效（与脾虚湿盛、痰黄黏稠有关）。③在书写相关因素时，防止书写易引起法律纠纷的陈述。例如：皮肤完整性受损（与强迫体位、全身营养不良性水肿有关）对。（与护士未及时翻身、组织受压有关）错④护理诊断要有针对性，注意患者个体差异，掌握“同病异护”“异病同护”、“因人、因时、因地制宜”的原则。⑤护理诊断应体现动态性、阶段性，当

5、病情变化或转归时，及时制定新的护理诊断。2护理评价（1）对每个护理诊断/问题实施相应的护理措施后，其结果和评价请按括号内标准（A：已解决，稳定；B：基本解决，有明显的改善和进步；C：变化不明显，稍有缓解；D：无进展，未解决；E：恶化），选择相应的符号，填在表中的“评价”栏内。（2）护理评价的记录，必须是此护理诊断基本解决或出院前最后一次的评价结果，如护理诊断：体温过高（39℃），在住院期间可反复出现多次，其“评价”只记录最后正常的日期或出院前的体温。四、护理记录单记录格式、内容、要求与一般护理记录单相同五、出院评估表1、出院评估出院评估是患者在

6、住院期间责任护士按中医护理程序对患者实施整体（全身心）护理过程的总结，也是对护理全过程实施护理计划的效果评价。其内容包括患者对本病的认知度、护士宣教后的理解程度、心理状态、自理能力等。2、出院指导患者出院前的养生指导是实施整体护理的一项内容，通过健康教育，教会患者自我调养及自我保健的方法。指导时必须遵循中医“三因制宜”的原则，针对每个患者病情的不同特点，从生活起居、情志调节、饮食调理、日常生活、用药指导、特殊指导等六个方面提出简明扼要的指导内容，便于记录并积累资料，为护理科研和教学提供素材。实施整体护理书写的护理病历，必须经上级护师或护士长审阅

7、并检查其内容完整，护理措施切实可行，突出中医特色，体现动态变化，并记录上级护师查房指导的内容。中医护理病历书写要求1、评估患者：病种、病情、合作程度等（可查看原有病历、与医生沟通等）2、问病史（包括现病史及主诉、既往史、过敏史等，其余按入院、住院评估3、根据病情作必要的体查，如四测、心肺听诊、查瞳孔等，并记录4、入院当天需做好住院安全防范指导及有关制度的介绍，以后每天根据病情及患者的动态情况作针对性的健康指导5、整理病历资料，记录所见所做：入院评估表→住院评估表→护理记录表→健康教育记录表→出院记录表注意事项：1、每季上交的护理病历应选住院时间

8、超过一周的患者。一般应挑选本科的辨证施护病种来书写。2、入院评估表：（1）注意认真检查是否填写齐全，避免漏项。（2）主诉及病情要用中医术语或中西医术语