中医整体护理病历书写规范PPT课件.ppt

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1、中医整体护理病历书写规范什么是整体护理？整体护理是以现代护理观为指导、以护理程序为框架，根据患者的身心、社会、文化需要，提供适合患者的最佳护理。中医整体护理是以中医整体观及现代护理观为指导、以辩证施护及护理程序为框架，根据患者的身心、社会、文化需要，为患者提供“同病异护、异病同护、三因制宜”的最佳护理。什么是护理程序？护理程序是以促进和恢复服务对象的健康为目标所进行的护理活动。护理程序分五个步骤，及评估、诊断、计划、实施、评价。各步骤按逻辑顺序排列，相互联系，相互影响，形成一个连续循环的工作系统。护理程序——护理评估与四诊护理评估：是护

2、理程序的第一阶段，实际上贯穿于该程序的全过程。中医护理评估主要是护士通过“四诊”的手段及病情观察、护理体检的方法，有目的、有计划、系统地收集资料，并将资料按中医辨证归类的方法进行整理、分析的过程。评估是护理程序的基础，也是护理程序中最关键的步骤。如评估不正确，将导致护理诊断和计划的错误及预期目标的失败。四诊：是中医对疾病独特的观察方法，即通过望、闻、问、切四诊的手段收集患者健康和疾病的相关资料，对患者的病情进行全面而周密的观察和了解，为作出护理诊断、制定护理措施和辩证施护提供依据。护理程序——护理诊断护理诊断：为护理程序的第二阶段在这一

3、阶段护士要运用综合能力、评判性思维，分析护理评估收集的资料，以确定健康问题，作出护理诊断。形成护理诊断的过程就是辩证的过程。中医护理诊断的特点：1、以中医的基础理论为指导2、使用中医病情用语描述3、遵循中西医结合原则4、符合相因相宜原则•中医护理诊断的陈述方式：1、三段式陈述-即PES公式，多用于现存的护理诊断。P—问题及护理诊断名称；E—病因及相关因素S—症状和体征2、二段式陈述-即PE公式，可用于现存的护理诊断，也可用于潜在危险的护理诊断。护理程序—护理计划、实施、评价与辩证施护为护理程序的第三阶段。根据患者现存或潜在的健康问题，制

4、定出要达到的预期目标和具体护理措施，即制定护理计划，其护理计划的制定应遵循辩证施护、三因制宜的原则，不可千篇一律。制定计划的过程：即护理诊断排序，制定目标，制定护理措施，计划成文。护理诊断排序：1、首优诊断：指威胁到生命、需要立即解决的问题。2、中优诊断：指涉及的问题不直接威胁到生命，但给其精神或躯体带来极大的痛苦，严重影响患者健康问题。3、次有问题：指与此病关系不大，不属于此次发病所反应的问题。护理程序—护理计划、实施、评价与辩证施护护理诊断排序的原则及注意事项1、优先解决危及生命的问题2、按照需要层次理论先解决低层次需要问题，后解决

5、高层次需要问题3、在治疗、护理无冲突的情况下，可优先解决患者主观上迫切需要解决的问题4、潜在性问题，根据性质决定其排序护理程序—护理计划、实施、评价与辩证施护制定目标1、长期目标2、短期目标护理目标陈述的要求及注意事项1、目标是护理活动的结果，而不是护理活动本身2、目标应有明确的针对性3、目标必须切实可行，属于护理工作范畴4、目标应与医疗工作相协调5、目标必须具体可测量护理程序—护理计划、实施、评价与辩证施护制定中医护理计划的基本要求1、充分体现整体观念2、用辩证施护的观念指导护理措施的制定3、体现护病求本、急则护标、缓则护本的标本兼护

6、的原则4、充分利用中医护理技能5、护理措施采用中西结合的方法中医整体护理病历的特点和要求中医整体护理病历是在现代护理观及辨证观的指导下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全过程的完整记录。护理病历以蓝钢笔书写，字迹清楚，页面整洁，各项填写齐全，不任意用符号代替文字，符合护理文件书写的一般规则。入院评估表职业婚否发病节气入院诊断眉栏职业：如“医师”，不能写“医务”；工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等婚否：按患者实际情况填写，如“未婚”，“离异”等发病节气：在节气发病或节气前后3天发病者可填某节气，如“冬至”，“立春”等，也可填

7、发病季节，如“春季”、“夏季”等入院诊断：中西医诊断可选填各主要诊断1--2个入院评估表主诉简要病情主诉及简要病情主诉：为首行，简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的痛苦及持续时间。如：①上腹部疼痛1月余，加重3天。②发热，咳嗽，头身痛1天。③右下腹疼痛伴呕吐发热十二小时等简要病情：另起一行。①本次发病的原因（诱因）：如感受风寒，饮食不节。②主要症状：如咳嗽、流涕、精神萎靡、面色少华、腹痛、腰痛、纳呆等。入院评估表既往史过敏史四诊检查辨证既往史：包括诊断、时间、是否治愈过敏史：包括药物和食物，如对青霉素过敏四诊检查：在望、闻、问、切的理论

8、指导下，全面评估患者整体情况，重点要了解与主证有关的情况，以利辨证分析和提出护理诊断。各项内容，可选择打勾，若无合适的选择，请在其它栏内描述清楚。体温、脉搏、呼吸、血压、体重应填写人院时数据，因病重体重不能