中医病历标准书写手册

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1、第一章门诊病历1、门诊病历书写要求（1）门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。（2）记录要求简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚。（3）门诊病历封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月（年龄）、工作单位或住址、联系电话、药物过敏史等项目。（4）主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告。药物过敏史必须填写在病历封面。2、门诊初诊病历记录门诊初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉，现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。【规范要求】时间;科别;主诉;现病史;既往史;体格检查;辅助检查;诊断;治疗意

2、见;医师签名。【门诊初诊病历记录示例】初诊日期：2005年11月11日11时20分科别：肝病专科主诉：胁痛间作20年，加重伴双下肢浮肿半个月。现病史：患者平素嗜食辛辣厚味，自1982年因工作劳累后，感右胁隐痛间作，遂来我院体检发现HBsAg(+)、肝功能异常，在门诊间断服用柴胡疏肝丸等中成药，未见明显好转。国庆节前后劳累不堪，自10月25日起感右胁痛加重，呈刺痛间作，且伴有双下肢浮肿，在我院门诊就诊，检验报告示ALT203U/L，AST306U/L，ALB30g/L，A/G=l.2/1；B超示；肝脏小于正常，回声不均，门静脉18cm。脾厚46cm。现症见：右胁痛，夜寐不安，腹胀，纳差，双下

3、肢浮肿，尿黄，便秘。既往史：既往未发现其他传染病，亦无其他系统慢性病史，无手术、外伤及输血史，未发现药物过敏。77体格检查：慢性肝病面容。舌暗红，苔白厚，脉弦。皮肤、巩膜未见黄染．可见肝掌．未见蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音清晰。心率80次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍隆起，肝上界于第五肋间，肋下未触及，脾在左锁骨中线肋缘下1.5cm处可触及，质中、表面光滑，无压痛，莫菲征阳性，腹部叩诊呈鼓音，肝区轻叩痛，移动性浊音（一）。双下肢指凹性浮肿(+)。辅助检查：血生化(10月27日):ALT203U/L,AST306U/L,T-BLLl21mmol/L,DB17mmol/

4、L。B超(10月27日)：肝脏回声不均，小于正常，脾大，胆壁粗糙，增厚。诊断：中医诊断：胁痛肝郁血瘀型西医诊断：病毒性肝炎1．肝硬化，失代偿2．慢性胆囊炎治疗意见：(1)中医论治：以疏肝祛瘀通络之法，方拟疏肝散合血府逐瘀汤加减。方如下：柴胡10g桃仁30g杏仁10g莪术30g茯苓20g枳实l0g防己l0g麦冬30g郁金l0g薏苡仁l0g5剂每日1剂，加水300ml取汁150ml。复煎。二煎相兑，分2次温服。(2)西医治疗：①5％葡萄糖注射液500ml静滴，每日1次肝复肽针160mg40滴/分×5天②复方丹参注射液250m1，静滴，每日1次，40滴/分×5天③肝安注射液250ml静滴，每日1

5、次，40滴/分×5天④西利宾胺24#×3盒，4片，3次/日（3）进一步完善肝功能三项，蛋白电泳，AFP，CEA，血常规等检查（4）饮食忌辛辣，避风寒，勿劳作，不适随诊。医师签名：李飞3、门诊复诊病历记录复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名。77【规范要求】年月日科别：主诉：是指促使患者复诊的主要症状或体征。现病史：应重点记录前次诊疗后的病情变化、药物反应、上次检查后送回的报告单的主要内容，特别注意新出现的症状及可能原因，避免使用“病情同前”之类字样。体格检查：必要的体格检查。复查上次发现的阳性体征，注意新发现的体

6、征，扼要加以记录。辅助检查：是指复诊时的主要检查及其结果。诊断：上次已确诊的，如无变更，可不再写诊断。治疗处理意见：医师签名：【门诊复诊病历记录示例】复诊时间：2005年11月17日16时40分科别：肾病专科病史：经服初诊药3天，恶寒发热及头痛身楚已除，腰痛减轻，小便频数、滴沥刺痛明显好转，夜寐安，食纳尚可，口干，小便黄赤，大便秘结。体格检查：体温36.6℃。舌质红，舌苔黄腻，脉滑。右上输尿管点无压痛，右肾脏区轻度叩击痛。双下肢无水肿。辅助检查：血常规(11月17日):WBC9.6×109/L,N0.82,L0.18尿常规(11月17日):白细胞5个/HP,红细胞0~1个/HP诊断：中医诊

7、断：淋证热淋西医诊断：急性肾盂肾炎治疗意见：(1)中医论治：以清热利湿通淋为治法。方药：通草10g车前子30g瞿麦10g滑石20g大黄10g枳实10g山栀10g白茅根20g黄柏10g凤尾草30g甘草梢10g3剂用法：每日1剂．加水300ml取汁150ml，复煎，二煎相兑，分2次服。(2)西医治疗①复方磺胺噁唑片2片/次，2次/日，共3天。②诺氟沙星胶囊0.2g/次，3次/日，共3天。(3)建议进一步做尿C反应蛋白测定、尿