餐饮服务许证延续申请书.doc

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1、餐饮服务许可证延续申请书申请单位：申请日期：填写说明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。四、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。五、本申请书一式两份。申请人地址原餐饮许可证编号原餐饮许可证有效期原许可类别原许可证备注项目法定代表人（负责人或业主）联系方式委托代理人委托代理人手机职工人数应体检人数就餐座位数加工经营场所面积附申报资料页数编号资料名称□1.原《餐饮服务许可证》原件；□2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明复印

2、件；□3、原《餐饮服务许可证》的经营场所、布局流程、卫生设施等内容有变化或者无变化的说明材料。□4.合格的《宜宾市翠屏区食品药品监督管理局行政审批现场预约审查意见表》。□5.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；□6.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；□7.委托代理人的身份证复印件及委托书；□8.其他资料：序号名称数量位置备注食品安全设施增减情况：保证申明申请人保证：不属于《餐饮服务许可管理办法》第三十六因隐瞒有关情况或者提供虚假材料在1年内不得再次申请餐饮服务许可，因欺骗、贿赂等不正当手段取得《餐饮服务许可证》被撤销在3年内不得再次申请餐饮服务许可，《餐饮服务许可管

3、理办法》第三十七条被吊销《餐饮服务许可证》自处罚决定作出之日起5年内不得从事餐饮服务管理工作的情形。餐饮服务提供者没有违反《食品安全法》规定，聘用上述不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作。本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：法定代表人（负责人或业主）（签字）：年月日