《餐饮服务许可证》延续

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1、《餐饮服务许可证》延续申报资料单位名称：（盖章）鹤山市XX镇XX餐馆联系人：张三联系电话：88*****手机：138********申请日期20XX年X月X日资料目录序号内容页码1《餐饮服务许可证》延续申请表2原《食品卫生许可证》复印件　3《营业执照》复印件4法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）　5符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料　6食品安全管理员登记表　7餐饮服务单位从业人员一览表8餐饮从业人员健康体检合格证明9餐饮从业人员食品安全知识培训情况说明10餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议

2、等）　11餐饮服务经营场所地理位置示意图，餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明　12餐饮服务经营场所各操作区（间）的4R相片　13保证食品安全的规章制度目录14环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明或（和）开办餐饮服务经营场所告知书15生活饮用水安全检测报告（餐饮用水是自备井水的需提供）16食品安全管理员学历证书、聘书（复印件）　17关键环节食品加工操作规程、食品安全检查计划　18食品安全突发事件应急处置预案　19不属于被限定人员的说明资料20企业法定代表人/负责人/业主计划生育证明原件（鹤山当地镇街计生

3、部门出具）21授权委托书（递交资料人不是法定代表人（负责人/业主）本人的需提供）　备注：属特大型餐馆、大型餐馆、学校食堂、供餐人数500人以上的机关、企事业单位食堂，连锁经营餐饮服务企业总部，集体用餐配送单位的，需提供目录16、17、18项资料。16、17、18项资料参考样式请登陆鹤山市食品药品监管局网站查看。餐饮服务许可证延续申请表单位名称：鹤山市XX镇XX餐馆法定代表人(负责人或业主)：张三许可证编号：粤卫食证字（2007）第12345678号联系人：张三联系电话（座机）：88*****联系电话（手机）：138********

4、填报日期：20XX年X月X日鹤山市食品药品监督管理局制填写说明一、请在填写前认真阅读填写说明，严格按照要求填写。二、本申请书由申请人填写。可用钢笔填写或打印，字迹清晰、工整，不得有涂改现象。三、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。四、“原核准内容”栏严格按照原餐饮服务许可的可内容填写。五、在对应分类及备注栏勾选相应的项目，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、单位基本信息按实际情况填写，经营场所、布局流程、卫生设施等内容变化情况如实填报，如有变化的，另附变化情况说明材料

5、。七、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。八、本申请书一式一份。原核准内容单位名称鹤山市XX镇XX餐馆法定代表人（负责人或业主）张三地址鹤山市XX镇XX路XX号有效期限20XX年X月X日至20XX年X月X日原发证机关鹤山市卫生局类别□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□√小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他：备注□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；□√中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；□含凉菜；□含裱

6、花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售；□其他：单位基本信息法定代表人（负责人或业主）张三联系电话138********食品安全管理员李四联系电话138********企业类型个体工商户注册资金（投资金额）5万元职工人数4人就餐座位数20就餐场所面积（m2）100m2食品处理区面积（m2）30m2餐具消毒方式集中消毒()、自行消毒(√)、其它（）经营场所、布局流程、卫生设施等内容有无变化□√无□有（另附变化情况说明材料）保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单

7、位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签章）：张三20XX年X月X日26原《食品卫生许可证》复印件《食品卫生许可证》复印件26《营业执照》复印件《工商营业执照》复印件26法定代表人（负责人或者业主）的身份证明复印件身份证复印件正面身份证复印件背面说明：请正反面复印。26符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料（广东省食品药品监管局核发的食品安全管理员培训证书复印件）食品安全管理员培训证书复印件说明:必须提供培训证书原件及复印件，原件审核后返还。26鹤山市餐饮服务单位食品安全管理员登记表填报单位：（盖章）鹤山市

8、XX镇XX餐馆食品安全管理员基本情况专职□兼职□照片（小一寸）姓名李四性别男年龄38学历高中办公电话88*****手机号码138********职务食品安全管理员身份证号440752************工作简历XX年至XX年在XX店工作食品安全