妊娠期胰岛素的合理应用.ppt

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1、妊娠期胰岛素的合理应用妊娠糖尿病概述妊娠期的糖尿病分两种情况：妊娠糖尿病（GDM）:孕前无糖尿病史，一般是在妊娠晚期（孕24～28周）发生血糖升高，随着分娩的结束，大多数患者的血糖可以逐渐恢复正常糖尿病合并妊娠:在怀孕前即患有糖尿病，怀孕后血糖出现明显波动，如果不加控制，产后高血糖将持续发展。。无论是“妊娠糖尿病”还是“糖尿病合并妊娠”皆属于高危妊娠。妊娠期高血糖与不良妊娠结局密切相关。妊娠期高血糖若未得到良好的控制，将会对母婴双方造成许多严重不良影响：糖尿病对胎儿的影响：影响胎儿的正常发育，可导致胎儿畸形；妊娠中、后期高血糖将显著提高巨大儿、新生儿低血糖以及新生儿呼吸窘

2、迫综合症，增加胎儿及新生儿死亡率。糖尿病对孕妇的影响：增加女性不孕、流产、妊娠并发症（如妊高症、妊娠子痫、羊水过多等）、难产、死产发生率。妊娠糖尿病的诊断标准美国糖尿病协会（ADA）2011年妊娠糖尿病的诊断标准：空腹血糖大于5.1mmol/L，服用75克葡萄糖后，1小时血糖大于10mmol/L，2小时血糖大于8.5mmol/L。三点中只要其中任意一点异常即可诊断为“妊娠糖尿病”。与旧标准相比，一是诊断标准下调；二是由“两步法”改为“一步法”。对于妊娠糖尿病，首先应进行饮食及运动治疗，通过生活方式干预，大多数患者血糖都能控制良好，但也有少数患者血糖仍然控制欠佳，此时，就应

3、及时给与药物治疗。由于口服降糖药对胎儿的安全性尚未得到充分、全面的验证，因此，妊娠期糖尿病患者原则上忌用口服降糖药。而胰岛素不仅降糖作用可靠，而且是大分子蛋白，不会通过胎盘，对胎儿没有任何不良影响，同时也不会对孕妇内源性胰岛素的分泌造成远期影响，因此，被认为是妊娠期控制糖代谢紊乱的最佳选择。妊娠期的血糖控制目标是多少？由于妊娠期高血糖与不良妊娠结局密切相关，为了给胎儿的生长发育提供一个良好的环境，妊娠期的血糖管理要求比普通糖尿病人更加严格，具体控制目标如下：空腹及餐前血糖3.3～5.6mmol/L，餐后1小时血糖4.4～7.8mmol/L，餐后2小时血糖4.4～6.7mm

4、ol/L，夜间血糖4.4～6.7mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）可能尽量控制在6.0%以下。此外，在整个妊娠期间，还要注意避免低血糖、酮症甚至酮症酸中毒的发生。哪些胰岛素可用于妊娠期糖尿病患者？孕妇不同于普通糖尿病人，不是所有胰岛素都能用于孕妇，考虑到动物胰岛素具有免疫源性，容易产生胰岛素抗体，因此，在妊娠期最好使用人胰岛素，尽量不用动物胰岛素；此外，由于长效胰岛素类似物（来得时、诺和平）在妊娠妇女中使用的安全性尚未得到证实，因此，不建议用于妊娠期妇女。目前可用于孕妇的胰岛素主要包括短效人胰岛素、中效人胰岛素以及由两者按一定比例混合而成的预混胰岛素。超短效胰岛素类

5、似物（诺和锐）已被证实对母婴是安全的。孕妇何时应该启动胰岛素治疗？妊娠期糖尿病一旦确诊，首先应调整饮食并适当运动。须采用胰岛素治疗：如果一周后患者血糖控制仍不达标：空腹血糖大于5.6mmol/L，餐后1小时和2小时血糖分别大于7.8和6.7mmol/L；或者控制饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖又超标；或者出现糖尿病急性并发症，如酮症酸中毒、高渗性昏迷或严重感染等应激状态使血糖显著升高者。下列情况更应尽快加胰岛素将孕妇血糖尽快降到正常：①妊娠早期发现血糖明显升高者。②妊娠晚期胎儿明显大于同胎龄儿者。妊娠糖尿病的胰岛素治疗方案有哪些？方案1、基础胰岛素治疗：睡前（22

6、:00点左右）皮下注射中效胰岛素（NPH），该方案适用于单纯空腹血糖升高的孕妇。晚上睡前注射NPH的好处在于能够补充整个夜间基础胰岛素水平之不足，减少夜间肝糖的产生，对抗“黎明现象”，从而有效降低空腹血糖。方案2、餐前短效胰岛素治疗：于三餐前半小时皮下注射短效（或超短效）胰岛素（即R—R—R），分别控制三餐后的血糖水平。该方案适用于空腹血糖正常，仅是餐后血糖升高的孕妇。另外，如果患者只有三餐后的某一餐（或某两餐）高，则只需要在血糖高的那一餐（或两餐）前注射短效（或超短效）胰岛素即可。方案3、早、晚餐前预混胰岛素治疗：即R+N—R+N。该方案适用于有一定的内生胰岛功能，且因

7、工作、学习午餐前不方便注射胰岛素的患者。缺点是不符合生理性胰岛素分泌模式，常常对午餐后血糖控制欠佳。方案4、基础＋餐时的胰岛素强化治疗：在三餐前皮下注射短效胰岛素、睡前注射中效胰岛素（即R—R—R—NPH），这是一种最常用的胰岛素强化治疗方案，绝大多数空腹及三餐后血糖同时升高的孕妇均可采用本方案。需要说明的是，NPH的作用维持时间是14～16小时，达不到全天24小时基础胰岛素覆盖，某些自身胰岛功能极差的患者，睡前注射NPH后，往往会出现晚餐前血糖升高，在这种情况下，就需要在早餐前再补充注射一次NPH以满足全天基础胰岛素的需求。