发热、水肿的评估.ppt

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1、1、正常人的体温是多少？2、人体体液占体重的百分率？引入新课因各种原因导致体温升高超过正常范围,称之为发热(fever)。即腋温超过37℃，口温超过37.2℃，肛温超过37.7℃。提问：1.正常人体温及其生理性变化？2.发热的原因？发热定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断(一）健康史1．详细询问发热发生的原因、诱因，发热持续时间、次数、发热程度，是偶发还是持续，有无发热的规律。2．发热机理的评估：致热原性发热：外源性致热原（exogenouspyrogen）性发热内源性致热原(endogenouspyro

2、gen)性发热非致热原性发热:一、护理评估：发热定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断无菌坏死物质吸收；免疫性疾病；内分泌、代谢疾病；皮肤散热障碍；体温调节中枢功能障碍；自主神经功能紊乱；3.发热原因的评估感染性发热：主要因素，各种急慢性，局部，全身性感染均可引起发热。非感染性发热发热定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断4．发热程度的评估：以口测温度为标准，按发热高低可分为：低热37.3℃--38℃中等发热38.1℃--39℃高热39.1℃--41℃超高热41℃以上。低热中度热高热超高热37.3

3、℃38℃39℃41℃发热定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断5．常见热型的评估稽留热：持续高热，日差不超过1℃驰张热:体温39℃以上，日差＞2℃间歇热:高热与正常体温反复交替出现波状热:体温数小时逐渐上升达39℃或以上，经过数天降至正常，持续数天后又开始发热，如此反复多次。不规则热:发热体温曲线无任何规则。临床上最常见的一种热型。提问：稽留热与弛张热热型最大的区别是什么?发热定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断（二）身体状况1、生命体征：观察发热发生时脉搏、呼吸、血压的变化；每隔2小时或4小时

4、测一次体温、脉搏、呼吸、血压，必要时对脉搏、血压进行24小时动态观察。2、发热过程的评估：一般发热过程分为三期体温上升期高热持续期体温下降期3、发热伴随症状：发热伴寒战、肝脾肿大、皮肤黏膜出血、皮疹、昏迷等。发热定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断（三）心理、社会反应评估病人有无因突然发热或长期慢性发热而产生焦虑、愤怒、恐惧等情绪反应。其社会交往活动是否受限，发热是否影响其正常工作、学习和休息等。发热定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断（四）相关诊断检查评估实验室检查尤其是血常规检查、影像检查

5、、心电图报告等检查结果。发热定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断二、护理诊断1．体温过高与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍及自主神经功能紊乱有关。2．营养失调：低于机体需要量与发热所致高消耗及营养物质摄入不足有关。3．体液不足与发热病人体温下降时出汗过多和（或）摄入液体量不足有关。4．口腔黏膜改变与发热所致口腔黏膜干燥有关。5．潜在并发症：意识障碍或惊厥发热定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断病例分析：患者，女，30岁，患者于2年前无任何原因开始发热（T37.5～38.50C间）伴疲劳，

6、体重下降，膝关节疼痛等。上述症状时而缓解时而出现。2个月前两颊部出现红斑，患者自以为是阳光照射所致，因此未介意。近来面部红斑越来越明显，而入院求治。分析：请列出该患者目前最主要的护理诊断发热定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断疼痛（pain）是机体受到伤害性刺激产生的一种主观性痛觉反应，是临床常见症状，病人就诊的主要原因。提问：联系内脏神经的解剖生理特性说出内脏痛的特点？疼痛定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断一、护理评估（一）健康史：1．详细询问疼痛发作特征2．疼痛部位的评估皮肤痛躯体痛按发

7、生部位内脏痛及传导途径不同牵涉痛假性痛疼痛定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断3．疼痛病因的评估：头痛（headache）胸痛（chestpain）腹痛（abdominalpain）4．疼痛诱因、加重或缓解因素的评估5.疼痛一般特点的评估：(1)疼痛时间(2)疼痛的规律性(3)疼痛性质与程度：性质可以为刺痛、胀痛、绞痛、酸痛、烧灼痛、刀割样痛、搏动性痛等；程度可以为隐痛、钝痛或剧痛。疼痛定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断（二）身体状况1．生命体征2．全身反应3．疼痛伴随症状：头痛伴剧烈呕吐、

8、脑膜刺激征提示颅脑病变；胸痛伴咳嗽、咳痰提示肺部病变；腹痛伴腹泻、里急后重提示结肠病变。4．不同部位疼痛的临床特点（1）头痛（2）胸痛（3）腹痛疼痛定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断（三）心理、社会反应评估病人有无因疼痛而影响正常生活，而使病人产生焦虑、恐惧、烦燥等情绪反应。其社会交往活动是否受限，疼痛是否影响其正常工作、学习及睡