危重病人营养治疗方案的实施.ppt

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1、危重病人营养治疗方案的实施保定市第一医院王竞军能量补充原则能量及营养底物计算临床案例能量补充原则指南要求：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡原则（20-25Kcal/kg/d）”；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当增加（30-35Kcal/kg/d）。但应避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。营养支持相关并发症严重代谢紊乱高血糖，高甘油三酯血症过度换气综合征脂肪过量综合征氮质血症高渗性脱水感染率升高死亡率升高指南推荐中国危重病营养支持指导意见：重症病人急性应激

2、期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg/d）。在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当增加（30-35kcal/kg/d）。神经系统疾病营养支持操作规范共识：轻症非卧床患者：25-35kcal/kg/d。轻症卧床患者：20-25kcal/kg/d。重症急性应激期患者：20-25kcal/kg/d。ESPEN:急性期：≤20-25kcal/kg/d。恢复期：25-30kcal/kg/d。主要营养素及其应用原则葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50-60%，应

3、根据糖代谢状态进行调整，一般≤4g/kg/d为宜。脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40-50%，摄入量可以达到1-1.5g/kg/d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg/d，热氮比100-150kcal：1gN。维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。营养底物的计算能量需要量糖、脂肪需要量蛋白质需要量其它底物需要量总能量的估算人体能量的需要应以非蛋白热量来计算，蛋

4、白质不应作为能源物质来考虑。直接测热法直接测热法（directcalormetry)是测定整个机体在单位时间内向外界环境发散的总热量。此总热量就是能量代谢率。如果在测定时间内做一定的外功，应将外功（机械功)折算为热量一并计入。图7-1是本世纪初Arwater-Benedict所设计的呼吸热量计的结构模式图。它是由隔热密封的房间，其中设一个铜制的受试者居室。用调节温度的装置控制隔热壁与居室之间空气的温度，使之与居室内的温度相等，以防居室内的热量因传导而丧失。这样，受试者机体所散发的大部分热量便被居室内管道中流

5、动的水所吸收。根据流过管道的水量和温度差，将水的比热考虑在内，就可测出水所吸收的热量。当然，受试者发散的热量有一部分包含在不感蒸发（参看第二节)量中，这在计算时也要加进去。受试者呼吸的空气由进出居室的气泵管道系统来供给。此系统中装有硫酸和钠石灰，用业吸收水蒸气和CO2。管道系统中空气中的O2则由氧气筒定时补给。直接测热法的设备复杂，操作繁锁，使用不便，因而极少应用。一般都采用间接测热法。间接测热法根据糖、脂肪、蛋白质三种营养物质的呼吸商（产生co2ml数/消耗o2ml数）的不同，通过计算每日尿素氮排出量、耗

6、氧量和产co2量间接计算日能量消耗量：REE（kcal）=3.9（VO2）+1.1（VCO2）-2.17（un）预计公式估算法Harris-Benedict公式：男：BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE（kcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A此公式较我国正常成人实际测量值高出了10%左右。应用时需加以矫正。BMI＞30患者应按理想体重，（=身高cm-105）计算。此公式是健康肌体基础能量消耗的估算公式，目

7、前临床上估算创伤、应激状态病人的能量消耗的估算常采用应激系数（1.5-2.0）×Harris-Benedict公式。应激系数因素应激系数体温升高+12%/升高1℃一般择期手术+10%大范围手术+20-40%大面积烧伤+50-100%严重感染/脓毒症+10-30%呼吸窘迫综合征+20%体重估算根据患者的理想体重估算临床常用理想体重（KG）=身高（CM）-105糖、脂肪需要量应激状态下双能源系统优于单用葡萄糖葡萄糖利用率下降，机体主要依赖脂肪分解供能。更好的氮积累，更低的CO2产生。提供必需脂肪酸。更容易控制血

8、糖适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解。糖、脂肪需要量过多热量与葡萄糖的补充会加重糖代谢紊乱脏器供能损害的危险，还会增加CO2的产生、增加呼吸肌做功，肝功能损害和淤胆的发生等。应降低非蛋白热量中葡萄糖的补充，一般占NPC的50-60%，糖脂比保持在60:40-50:50。蛋白质需要量正常成人每日蛋白质基础需要量为0.8-1.0g/kg，在疾病状态下机体对氮的需求增加，供给量一般每天1.2-1.5g/kg。热