巢湖学院教工医疗补助（门诊费用）报销单（表一）.doc

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1、巢湖学院教职工医疗补助(门诊费用)报销单(表一)填报人（签名）：填报时间：年月日姓名性别年龄所在部门负责人（签字盖章）职工状态在职（）退休（）教授（正高）（）在职校级（）离休（退休校级）（）√普通门诊费用报销填报单发票张数合计定点医院发票原发票金额合计（元）现金支付医保刷卡小票医保账户其它退回发票张数扣门槛费1000元剔除金额合计（元）退回发票金额（元）就诊医院1223纳入报销基数金额（元）报销比例%初审报销金额（元）备注说明：须提供（1）正规发票、病历（检测报告）；（2）门诊定点医院以外就诊的转诊审批报告。特

2、殊病（包括其他报销类别）门诊医疗费用报销填报单发票张数原发票金额定点医院特殊病病种医保审定年费用标准退回发票数退回发票金额实付现金额合计剔除金额纳入报销基数金额报销比例%初审报销金额说明：须提供（1）正规发票、病历（检测报告）；（2）特殊病卡；（3）其他需要提供的相关材料等。上述各项初审报销合计人民币（大写）：¥：“医助办”初审人复核人财务报销合计人民币（大写）：　　　　¥：校领导财务处主管领导：校分管领导：