中国心源性卒中防治指南概要解读(2019).ppt

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1、中国心源性卒中防治指南概要(2019)心源性卒中(CardiogenicStroke)：心源性缺血性卒中，特指心脏本身栓子脱落、或经过心脏的栓子导致的脑栓塞。心源性栓塞造成的卒中占缺血性卒中的14%~30%，且病情更严重，死亡率、致残率及复发率均较高心源性卒中概念中华心律失常学杂志,2019,23(6):463-484心源性卒中机制中华心律失常学杂志,2019,23(6):463-484血流缓慢导致心腔内血栓形成并脱落：各种病因造成心腔扩大心房规律收缩功能丧失左心室室壁瘤……瓣膜表面的附着物脱落：退行性变瓣膜表面钙化物感染性心内膜炎的瓣膜赘生物人工瓣膜表面的血栓……体循环静脉系统血栓经异常

2、心房间通道脱落：房间隔缺损未闭的卵圆孔心源性卒中病因及危险因素中华心律失常学杂志,2019,23(6):463-484最常见的高危因素包括心房颤动（房颤）、近期（4周内）心肌梗死、人工机械瓣膜、扩张型心肌病、风湿性二尖瓣狭窄等，其次为感染性及非感染性心内膜炎、心房黏液瘤等相对低危的因素包括卵圆孔未闭、房间隔膜部瘤、房间隔和/或室间隔缺损、主动脉瓣钙化性狭窄和二尖瓣瓣环钙化等房颤相关的卒中占全部心源性卒中的79%以上，是最主要的心源性卒中危险因素心源性卒中的诊断详细病史询问及体查：全身、神经系统(含神经血管学)结构影像学寻找支持CE的证据神经血管学的完整辅助检查，脑血管、包括下肢静脉各种心脏

3、检查：心脏结构学：彩超，高分辨MR，多排CT系统筛查房颤等心律失常证据，包括各种心电检查和临床评分TCD发泡试验：协助PFO诊断血液学／基因学检查指标，协助确定缺血性卒中/TIA的病因，包括各种CE的病因。房颤相关的卒中占全部心源性卒中的79%以上非瓣膜病房颤缺血性卒中的年发生率约5%，是无房颤患者的2~7倍瓣膜病房颤卒中发生率是无房颤患者的17倍房颤所致卒中占所有卒中的20%房颤相关卒中与非房颤相关卒中相比，症状重、致残率高、致死率高，易复发；死亡率2倍于非房颤相关卒中房颤相关卒中中华心律失常学杂志,2019,23(6):463-484所有新发缺血性卒中／TIA患者，应常规进行针对AF的

4、病史询问、体检和12导联ECG检查（I，A），并尽可能开展至少24h的连续心电监护（I，B）不明原因缺血性卒中／TIA患者／疑似CE而未发现CE证据者，推荐24hHolter心电监测（I，A）对高度怀疑心源性卒中患者，应根据条件，选择多种心电检测手段，包括24hHolter、延长Holter心电检测或重复多次12导联心电图检查，以发现可能存在的AF缺血性卒中／TIA合并AF的诊断中华内科杂志，2014,53(8):665-667相关指南／共识推荐意见：中国专家共识2014装置部位时程最低阈值缺点HOLTER皮肤表面1-2天数秒短程外循环记录仪皮肤表面≤30天数秒需要患者运动动态远程记录仪皮

5、肤表面≤30天数秒患者依从性皮肤刺激花费植入循环记录仪皮下≤3年2分侵入性测不到2分钟以内的AF花费双腔起搏器或除颤仪心内多年数秒只适用于危及生命的心律失常长程心电监测技术I类推荐：1、根据发生血栓栓塞风险选择抗栓治疗2、CHA2DS2-VASc评分≥2分，可选择：NOACs或华法林3、在使用华法林治疗时难以控制INR达到目标治疗范围或不能常规监测INR或华法林严重副作用时，可选用NOACs4、机械瓣置换术后/风湿性二尖瓣狭窄，建议应用华法林抗凝Ⅱa类推荐：①CHA2DS2-VASc评分为1分者，可考虑采用口服抗凝药②有抗凝治疗适应证，颅内出血风险较高的患者，可选用NOACs房颤相关卒中治

6、疗推荐中华心律失常学杂志,2019,23(6):463-484Ⅱb类推荐有抗凝治疗适应证，但不适合长期规范抗凝治疗；或长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件，可行经皮左心耳封堵术Ⅲ类推荐：①服用华法林后，INR控制较好，且无明显副作用，继续使用华法林而没有必要更换为NOACs②对严重肾功能损害（CrCl<15ml/min）者，不应使用NOACs房颤相关卒中治疗推荐中华心律失常学杂志,2019,23(6):463-484急性心肌梗死患者缺血性卒中的平均发生率，住院期间约为1.11%，发病30d内约为1.22%，发病1年内约为2.14%合并左心室附壁血栓者缺血性卒中的发生率则高达11%

7、前壁心肌梗死患者的心室血栓发生率为6%~15%，前壁心肌梗死合并左心室射血分数<40%者的心室血栓发生率可达27%急性心肌梗死相关卒中中华心律失常学杂志,2019,23(6):463-484急性心肌梗死相关卒中的治疗中华心律失常学杂志,2019,23(6):463-484Ⅱa类推荐：对于急性心肌梗死合并无症状心室血栓者推荐加用华法林抗凝治疗，抗凝治疗时程为6个月，根据复查影像学结果决定进一步治疗心肌病（肥厚性心肌病、心肌