心源性卒中诊断与治疗.ppt

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1、心源性卒中的诊断与治疗华西医院神经内科卒中的分类和病因卒中缺血性大动脉粥样硬化型小动脉疾病心源型房颤心力衰竭心肌梗死其他其他明确病因病因未明出血性心源性卒中：栓塞的心脏原因主要危险来源房颤新近心肌梗死既往心肌梗死（左心室室壁瘤）心肌病心脏肿物心脏内血栓心脏内肿瘤风湿性瓣膜病（二尖瓣狭窄）心内膜炎机械瓣膜置换次要和不肯定危险来源二尖瓣脱垂二尖瓣钙化钙化性主动脉狭窄AtrialseptalaneurysmPFOGiantLambl’sexcrescences3房颤相关卒中的病理机制：心源性血栓栓塞左颈总动

2、脉右颈总动脉血栓堵塞大脑血流栓子血栓（血凝块）左心房）右颈内动脉影响大脑血供IntJCardiol.2013;167(3):733-738WeiJW,etal.Stroke.2010;41(9):1877-83房颤患者的卒中约90%为缺血性卒中采用瑞典医院出院和死因登记数据库的数据，对在1987年—2006年的321,276例首次房颤发作且无既往卒中史的患者进行结局分析。缺血性卒中91.52%出血性卒中8.48%中国卒中管理的质量评定(ChinaQUEST)研究，其中有房颤病史的卒中患者495例。缺血

3、性卒中89%出血性卒中11%Stroke.2010;41:2705-2713ExpertRevCardiovascTher.2010;8(10):1405-1415LancetNeurol.2012;11:1066-1081房颤相关缺血性卒中的特点致死率高致残率高复发率高突然栓塞无法形成侧枝循环合并疾病更多栓塞面积更大致死率高致残率高复发率高房颤患者是关键人群房颤患者是预防心源性卒中的关键人群房颤患者卒中风险增加5倍房颤导致了全球约15~20%的卒中房颤所致卒中致死率、致残率升高亚太地区房颤患者数量庞

4、大房颤患者的数量预计还会上升心源性卒中的临床和影像发现突然发作的卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首次卒中的房颤患者。年长严重卒中（NIHSSS≥10；年龄≥70岁)。既往不同动脉分布区栓塞空间多发(前后循环同时梗死，双侧梗死)时间多发（不同年龄的梗死灶）其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、肢端末梢动脉栓塞)梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死急诊第一次CT显示MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）8EuropeanJournalof

5、Echocardiography(2010)11,461–476心脏检查心脏节律检查心脏结构检查经胸超声心动（TTE)经食道超声心动（TEE)心脏节律记录普通心电图和多次心电记录心电监测心电Holter远程心电（telemeter)11治疗急性期溶栓，取栓，抗血小板恢复期抗凝抗血小板药物复律射频消融病史女，49岁，因“左侧肢体活动障碍3+小时”于2月10日17：25入院入院前3+小时(下午14:00)，患者家属发现患者躺在床上，左侧肢体活动障碍，言语含糊不清，伴恶心呕吐患者家属最后一次看见患者完全正常

6、为下午13:30既往史：3年前诊断为风湿性心脏病，半年前在外院行二尖瓣狭窄换瓣术，是否服用华法林不详病例1体格检查P：108次/分，BP：176/114mmHg，R：20次/分内科查体：心界扩大，心律不齐，心音强弱不等神清，言语稍含糊，双眼向左侧凝视麻痹，左侧中枢性面舌瘫。左侧肢体肌力2级，右侧肌力5级，左侧肢体浅感觉减退，左下肢腱反射活跃，左侧病理征阳性。辅助检查血小板229*10^9/L，凝血酶原时间16.1秒，活化部分凝血活酶时间22.8秒，INR1.43血葡萄糖8.38mmol/L，尿素11.

7、13mmol/L，肌酐98.0umol/L，低密度脂蛋白1.25mmol/L急诊行头颅CT：左侧苍白球见小片高密度影，较右侧钙化苍白球密度稍高，性质：钙化？急诊头颅CT（发病后2小时）右侧大脑中动脉致密征诊断定位：右侧大脑中动脉分布区皮层及皮层下（右侧大脑中动脉主干）定性：缺血性脑血管病TOAST分型：心源性脑栓塞？不明原因性？诊断：右侧额、颞、顶叶梗死风湿性心脏病：二尖瓣狭窄置换术后心脏长大，心房纤颤，心功3级溶栓治疗NIHSS评分16分在溶栓时间窗4.5小时内，有溶栓指征，无溶栓绝对禁忌症，家属签

8、字同意溶栓治疗18:00（发病后4.5h）阿替普酶61mg，先推6mg，后静滴55mg（体重68Kg）1小时后评估，NIHSS评分15分，溶栓效果欠佳复查头颅CT（当天21：48）右侧大脑半球大片低密度影修正诊断定位：右侧颈内动脉定性：缺血性脑血管病TOAST分型：心源性脑栓塞？不明原因性？诊断：右侧额、颞、岛叶、顶叶梗死风湿性心脏病：二尖瓣狭窄置换术后心脏长大，心房纤颤，心功3级转归嗜睡，言语稍含糊，双眼向左侧凝视麻痹，左侧中枢性面舌瘫。左侧肢体肌力1