心源性卒中的诊断与治疗.ppt

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1、心源性卒中的诊断与治疗神经四科王伟一.缺血性卒中的主要原因脑卒中是一个综合征；各种原因造成：如心脏原因、主动脉原因、颈动脉原因、颅内动脉原因和小血管病等。二尖瓣狭窄人工瓣膜置换术后过去的4周内心梗左心附壁血栓左心室壁瘤持续或阵发性房颤病窦综合征扩张性心肌病射血分数<35%心内膜炎心腔内肿物伴有血栓形成的PFO在脑梗前有DVT或PE的PFO等心脏病二、什么样的病人优先考虑心源性卒中？2010年欧洲超声心动图指南提出了7条提示心源性卒中的临床和影像发现：1、突然发作的卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首次卒中的房颤患者；2、年长严重卒中（NIHSS≥10；

2、年龄≥70岁）；3、既往不同动脉分布区栓塞：空间多发（前后循环同时梗死，双侧梗死）；时间多发（不同年龄的梗死灶）；4、其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、Oslersplits、Bluetoe-syndrome）；5、梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死；6、MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）；7、闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）。了解临床特点之后，临床医生在诊断过程中还有一个辅助工具（STAF评分）以鉴别患者是否是心源性卒中。STAF评分得分年龄（岁）>622≤620基础NIHSS≥81<80左房扩大（超过35

3、mm）是2否0血管原因是0否3总分0~8>5分，90%的可能是心脏来源；<5分，那么90%的可能是来自血管来源;这样可以用简单的评分来区分是不是心脏原因。但是心脏的原因并不一定都是房颤，也可能是其他心脏原因，这需要我们进一步评估。除了这个评分之外还有另一个评分，即LADS评分，两种评分内容实际上差不太多，主要依据是左心房内径、年龄、诊断和既往吸烟年限，总分越高心源性卒中的可能性越大。用上述评分鉴别心源性卒中时，神经科临床医生应对患者心脏做全面的评估，包括心脏节律评估（心电图等）和心脏结构评估（经胸/食道超声心动图等）。缺血性卒中是一个多病因综合征三、标

4、准卒中诊断流程（1）合适的脑影像（MRI或重复CT）；（2）脑血管影像（MRA，CTA，CD+TCD或血管造影）；（3）12导心电图和远程心电图；（4）使用发泡剂的经胸超声心动图；（5）实验室检查：血小板、凝血相、血脂和HgA1C。在这五种情况都不能发现异常的情况下可以诊断为原因不明的卒中或隐匿性卒中。四、隐匿性卒中的重要检查及流程如果临床常规检查找不到原因，就需要做以下检查：（1）经食道超声心动检查：心源性、主动脉源性；（2）TCD（发泡试验）：PFO、肺血管畸形；（3）主动脉影像：主动脉源性；（4）长程心电监测：阵发性房颤；（5）分子检查：凝血因子

5、、单基因病、免疫异常。对于隐匿性卒中，临床医生应该按以下过程优先检查：（1）先做心电监测寻找阵发性房颤；（2）筛查有无PFO；（3）检查有无主动脉粥样硬化；（4）年龄70岁以上要检查肿瘤相关的脑栓塞；（5）最后进行单基因及免疫功能检查。五、相关检查的最新进展(一）长程心电检查-长程心电监测技术的装置有Holter（一般时长为24小时）及植入式循环记录。(植入式心脏监测器)什么样的患者需要做长程心电检查？若出现以下情况，患者应做长程心电检查：∷年长患者；∷ 隐匿性卒中/TIA；∷ 证实有血管病；∷ 血管危险因素（高CHADS2或CHADS2-VASC评分

6、）；∷ 较严重的卒中；∷ 心电图或Holter上频繁房早综合群（PACS）；∷TTE左房扩大；TTE上左房功能失常；∷ 多血管流域或者单发皮层/皮层下DWI损害。（二）筛查PFO第一步看有无阵发性房颤，第二步看有无卵圆孔未闭（PFO）。诊断卵圆孔未闭最经典的方式是做TCD发泡试验，按照泡的多少可以区分轻重；也可以利用血管造影的方式和经食道超声心动图（TEE）发现PFO。（三）主动脉粥样硬化主动脉能够引起栓塞的各个部位大多数栓塞是来自于降主动脉而不是主动脉弓，因为通常在心脏舒张时，降主动脉中的栓子血液会逆流至主动脉弓，引起栓塞；最多的是主动脉弓和降主动脉

7、交界区，占整个栓塞病人的一半以上。临床如何能看到主动脉有问题呢？最简单的方法是利用TEE，可以直接看到一些血栓的脱落；也可以用多排螺旋CT看到斑块及斑块钙化；更多的人还是喜欢用磁共振的方式。主动脉斑块引起的脑梗死通常是经典的、多发的、以皮层梗死为主，即栓塞性卒中。六、隐匿性卒中诊断流程及思路检查一个患者是不是心源性的，首先要从磁共振上看梗死灶分布，看面积是不是很大；如果很大又靠近皮层，再看是不是单一流域。如果是在一个血管流域的话，先做长程心电，这个患者有可能是阵发性房颤。如果是多个血管流域，除了看房颤之外，要看有没有肿瘤。如果是小的散在的梗死，再看是多

8、流域还是单一流域；如果是单一流域，这时候先看是不是小的血管闭塞；如果是多个流域，先看是不是肿瘤