包头市城镇职工基本医疗保险门诊报销病管理办法.doc

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1、包头市城镇职工基本医疗保险门诊报销病管理办法2014-09-05信息来源：包头市人力资源和社会保障网包头市城镇职工基本医疗保险制度明确规定了个人帐户和统筹基金的各自支付范围，为了减轻我市重症慢性病、特殊病参保患者的医药费用负担，保证其门诊医疗需求，根据我市实际情况，制定本办法：一、医保门诊报销病种的确定原则：根据我市医保基金实际运行情况，本着“先重症、后轻症”，“先大额、后小额”的原则，确定包头市医保门诊报销病种和报销比例。包头市医保门诊报销病种范围将随着包头市医保基金承受能力的不断增强而逐步扩大。目前，首批包头市医保门诊报销病种暂定为十六类，详见附表。二、医保门诊报销病审定程序

2、1、参保职工患医保门诊报销病种范围内的疾病，须填写《包头市城镇职工基本医疗保险门诊报销病申请表》，连同本人近两年的病历、诊断证明及相关的检查、化验结果等材料一并送交本人所在单位，由单位加盖本单位公章后统一报市劳动和社会保障部门。2、市劳动和社会保障部门将定期组织医保门诊报销病患者进行审核，凡在医保门诊报销病种范围内并符合审定标准的参保患者，可享受医保门诊报销待遇。三、医保门诊报销病患者报销事宜1、凡被确定为享受医保门诊报销的参保患者，需花完本人IC卡金额后方可享受门诊费用报销待遇。2、享受医保门诊报销的患者，门诊就医费用须符合本人审定病种的治疗需求，病种范围以外的门诊医药费用不在

3、报销范围之内。3、享受医保门诊报销的患者其门诊医药费用先由个人垫付，每年年底报销一次，费用巨大的可中途报销。4、医保门诊费用报销比例：一年内门诊费用在2000元以内者，退休人员报销85%，在职职工报销80%；一年内门诊费用在2000元以上者，按住院报销的办法处理。四、享受医保门诊报销患者的医疗管理1、由市劳动和社会保障部门为享受医保门诊报销的患者发放《专用处方本》、《诊疗手册》，以记录其用药和诊疗情况。2、享受医保门诊报销的患者，本人可任意选择一所我市医保定点医院或定点药店进行就医、购药。3、各定点医院、定点药店应按要求严格审核医保门诊患者的人、证、卡，凡人、证、卡不符者可拒绝接

4、诊。4、市劳动和社会保障部门负责对享受医保门诊报销的患者进行统一管理，定期复查。5、对弄虚作假者除取消其享受医保门诊报销待遇资格外，还将依据包头市城镇职工基本医疗保险有关规定进行严肃处理。五、凡与本办法不符的，以本办法为准。六、本办法自下发之日起执行。七、本办法由包头市劳动和社会保障部门负责解释。