中华民国第九届医疗奉献奖推荐表.doc

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1、中華民國第十九屆醫療奉獻獎推薦表參選類別：□特殊貢獻獎□個人醫療奉獻獎參選人姓名英文姓名請自行粘貼二吋照片於空白處身份證字號（護照號碼）性別國籍出生年月日血型出生地服務單位名稱□在職中□民國年退休服務資歷自民國年至（民國年，迄今）共計年服務單位地址電話通訊地址電話戶籍地址電話電子信箱行動電話主要學歷學校科系畢（肄）業日期123主要經歷服務機關團體職稱單位123主要得獎記錄服務機關團體職稱獎別12家庭狀況稱謂姓名就學或服務單位年級或職謂推薦理由及傑出貢獻事蹟12345推薦人單位負責人姓名職稱簽章通訊處電話服務地址電話推薦

2、人單位負責人姓名職稱簽章通訊處電話服務地址電話注意事項一、推薦參選人以一位為原則，超出者不予受理。二、推薦人姓名部份，請推薦人(兩人)親自簽名，以團體為名推薦者請具負責人或主管姓名。三、請繳交參選人二吋半身脫帽照片五張。四、請繳交身份證影印本或中華民國護照(正本)影印本乙份及學歷証明影印本乙份。五、為便利評審委員會審查，請確實填寫參選類別，並以中文打字或正楷填寫。表格如不敷使用，請另行填寫。