腹膜透析在危重先心病急诊手术的运用及临床观察.doc

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1、腹膜透析在危重先心病急诊手术的运用及临床观察【摘要】目的总结腹膜透析早期干预1岁以内危重先天性心脏病急诊手术的运用经验及临床观察，探讨行腹膜透析在急诊手术的必要性和降低围手术期并发症及死亡率的护理措施。方法同顾分析2010年1月-2012年I月急诊手术治疗I岁以内危重先天性心脏病18例，均在术前放置腹膜透析管，术中或术后行腹膜透析，并细致观察，严密监护。结果全组死亡1例，其余17例均治愈出院。结论尽早、积极地开始腹膜透析治疗及有效的围术期管理，有助于降低急诊手术后的并发症及死亡率，是一种提高急诊手术成功率的手段。【关键词】腹膜透析;危里先心病;急诊手术;临床观

2、察;护理危重先天性心脏病(先心病)患儿如果不及时手术，绝大部分将以难纠治的肺炎合并心力衰竭或严重缺氧而很快夭折。对此类患儿行急诊手术,是当前小儿心脏外科发展的重要方向之一［1］。腹膜透析(PD)能够有效地清除体内多余的水分，纠正水、电解质代谢及酸碱平衡紊乱,还可-以通过弥散作用清除循环内大中分子炎症介质，将血液中的代谢废物排出体外，改善心肺功能和促进肾功能的恢复，降低急诊手术后并发症和病死率［2］。我院2010年1月—2012年1月急诊手术治疗I岁以内危重先天性心脏病18例，同时早期干预腹膜透析，除1例死亡外，其余均痊愈出院。现总结报告如下。1临床

3、资料1.1一般资料2010年1月—2012年1月，对收治的vl岁危重症状的18例先心病患儿行急诊心脏畸形矫治手术前•先行腹膜透析置管术，术中或术后早期干预PD。平均年龄为5.11±2.67个月，平均体重5.32±0.93kgo室间隔缺损伴肺动脉高压8例，法洛四联症7例,右室双出口2例，完全性大动脉转位1例。这组患儿术前反复呼吸道感染、心衰或低氧血症，均经内科积极治疗下,8例术前肺部仍可闻及细湿啰音,6例发热,4例反复持续缺氧发作。1.2腹透时机的选择⑴血肌酊值持续≥200μmol/L,伴或不伴尿量减少;⑵连续2h以上少尿或无尿［尿量v0

4、.5ml/(kg.h)］;(3)体液潴留、组织水肿,经利尿剂和正性肌力药物治疗无缓解;(4)持续高血钾(血钾＞5.0mmol/L);⑸持续酸中毒;(6)低血压、低血氧;(7)高热;(8)尿量相对减少、液体入量明显多于出量、对利尿剂反应差及中心静脉压明显升高时，即使无高钾血症,Cr不升高，也应积极透析［3］。1.3腹透方法⑴一般从1.5%腹透液15ml/kg开始，若超滤效果差，可改用2.5%腹透液或两者交替应用。(2)透析周期:入液期15〜30min,停留弥散期30〜90min,引流期30〜60min。(3)容量严重超负荷病例，可用短周期，尽快排出体内多余水分，

5、减轻心脏负担，改善心功能fl］0(4)高热病例可用短周期，可达降温作用。根据患儿尿量及心、肺情况调整腹透液入量、浓度及透析周期。2结果18例中除1例因术后低心排死亡外，其余术后循环及内环境趋于稳定，无1例发生急性肾衰。腹透持续为2.89±0.54天,机械通气时间为46.56±16.17h,住ICU时间为5.28±1.85天。临床观察透析后各项生化指标改变见表lo3讨论PD治疗勿须全身肝素化、对循环动力学影响小，勿须血管穿刺和中心静脉置管，低血压患者亦可使用，溶质清除缓慢，很少出现失衡综合征等，尤其适合血流动力学不稳定、体液容量少的婴幼儿［4］。通过对18例病例

6、的临床观察与护理,体会到PD能够有效地清除体内多余的水分及炎症介质，是维持循环及内环境稳定、促进危重先心病术后康复的一种重要治疗手段,护理上注意严密监护、严格掌握输液速度、正确使用呼吸机、维持电解质平衡、及时评价透析效果及防止感染等，对降低急诊手术后并发症和病死率具有临床意义。3.1循环系统监护3.1.1血压(BP)与中心静脉压(CVP)的监测维持收缩压在70~90mmHg,CVP在6〜12cmH2O。收缩压一旦低于70mmHg,根据各项综合指标迅速判断是容量不足或是心功能不全，及时采取措施，维持循环的稳定是术后监护的关键。应用血管活性坊物浓度要配制合理，更换

7、为时一定要注意连续性，表1透析后生化指标的观察3.1.2心率和心律的监测术后早期应维持心率在140次/min以上。本组12例术后出现室上性心动过速，采用镇静、降温、纠正低钾和低氧、维持有效的血容量、予西地兰等治疗后均好转。2例患儿术后心率偏慢，给予小剂量异丙肾上腺素泵入、激素等治疗后2〜3天患儿恢笈自主心率140次/min以上。3.1.3观察周围循环情况术后肛温监测，注意肢端保暧，防II••微循环障碍。肛温v36°C应实施各种保暖措施迅速升温，防止引发心律失常。当肛温＞38°C时适当采取物理降温。心脏手术后易出现体温反跳现象。体温反跳是指体外循环后在无任何并发

8、症的而提下,肛温在数小时内达39C以上