胰十二指肠切除术预防胰瘘的临床研究(附102例Whipple术无胰瘘报告).doc

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1、胰十二指肠切除术预防胰瘦的临床研究（附102例Whipple术无胰瘦报告）中国现代手术学杂志2000年第2期第4卷经验交流作者：李汉贤关键词：胰十二指肠切除术；胰痿［提要］1981年12月〜1999年5月间，山作者主术胰十二指肠切除术102例，采用如下综合措施至点预防胰痿：作好围手术期处理，固定有经验的医师主术，套迭吻合时内外两层缝线间严密不留间隙的缝合，套迭吻合内嵌胰管吻合，胰管支撑内、外引流，胆肠外引流，带蒂大网膜包裹吻合口，安放可靠的腹腔引流等。结果采用综合措施的102例术后无1例发生胰痿。作者认为综合措施有助于预防胰十二指肠切除术后胰痿发生，黄疸病例亦可争取一期胰十二指肠切除。［中

2、图分类号］R657.5；R656.6［文献标识码］B［文章编号］1009-2188（2000）02-0135-02胰痿是胰十二指肠切除术（Whipple术）最严重和最常见的并发症。文献报道胰痿的发生率为3.6%〜18.5%,死亡率为10%〜40%,近年有明显下降［1］。1981年12月至1999年5月，其中作者担任主术者102例，采用多种措施重点预防胰瘦，结果无1例胰痿发生。1临床资料1.1—•般资料本组102例，男性64例，女性38例，年龄25〜67岁。胆管壶腹部癌46例，胆总管癌10例，胰头癌19例，十二指肠癌及肉瘤13例，胃癌侵犯胰十二指肠7例，结肠肝曲癌侵犯胰十二指肠6例，慢性胰腺

3、炎1例。黄疸情况13例病人无黄疸°黄疸病人89人，其中术前血清总胆红素＜170mmol/L者24人，170〜340nimol/L者48人，＞340mmol/L者17人，最高者为460mmol/Lo1.2手术方法全组病例均为一期胰十二指肠切除吻合。再建方法采用Child术式，即吻合顺序为胰肠、胆肠、胃肠；胰肠吻合主要采用胰肠端端套入式，少数采用端侧吻合。1.3预防胰痿措施1.3.1两层吻合缝线间严密无间隙的胰肠套迭术Child原术套迭吻合的深度为2cm,山于套迭部较宽，内外二层缝线间多有一点距离，町能有潜在间隙造成微量积液。本组全部病例吻合采用间断1号丝线两层吻合，胰断端进针较深，并注意两层

4、缝线靠紧不留间隙。将胰断端严密套入空肠内约1.5cmc1.3.2套迭内嵌胰管吻合胰腺内层吻合时，前后壁各2针经主胰管断缘穿过与肠吻合，打结时将肠粘膜与胰管断口对好，使套入式的吻合口内嵌胰管吻合，但胰管吻合并不强求很严密。采用预置缝线，缝针从胰管口内进针向胰腺外缝出易完成此类吻合。有些病例而后壁只各缝上1针，仅1例因术中未找到胰管而放弃胰管吻合。1.3.3胰管支架内、外引流本组60例行支架内引流，取长约6-8cm合适口径的硅胶管，作数个侧孔，置于胰管内3〜4cm,并缝1针固定。另有41例因术中考虑营养差、病程晚、或吻合不放心改作支架外引流，置于胰管内的引流管另一端从肠壁和腹壁戳口引出体外。术

5、后常压或负压引流，必要时进行冲洗。1.3.4胆肠支架外引流胆管一空肠吻合口内置入乳胶管一条，胆管及空肠内部分均作侧孔，与胰管外引流分别从肠壁戳孔引出体外，术后低负压吸引。1.3.5带蒂大网膜包裹胰肠吻合口除大网膜全被根治性切除外，91例病人的胰肠吻合口用带蒂大网膜片包裹一•圈，并间断缝合数针固定于胰空肠壁。1.3.6胆肠吻合口、胰肠吻合口后下方各置一条可靠腹腔负压引流管。1.3.7营养支持部分病人术前后接受了短期的肠外营养支持。2结果本组102例术后无胰瘦，腹腔引流液胰酶不高。发生粘连性肠梗阻1例，胆瘦1例，均保守治愈。1例胰头癌行扩大肢十二指肠切除的局部晚期病例(合并肝总动脉、门静脉部分

6、切除再建)，术中出血较多，术后发生DIC治疗无效死亡，死亡率0.98%o3讨论作者主术胰十二指肠切除手术，连续102例无胰痿发生，其它并发症死亡1例(0.98%)。可见固定有经验的医师施行胰十二指肠切除手术，可以减少胰痿的发生及手术危险性［2］。本组多数病例有较深黄疸，术前未行PTCD减黄，也未分二期手术。可见黄疸也并非必致胰痿的因素，Cullen［3］的研究也未证实黄疸与术后胰痿死亡率有关。作者认为可靠的手术操作可抵消黄疸的影响。另据报道PTCD并未能降低胰十二指肠切除术的并发症，而其本身却有出血、胆痿及感染等并发症，并延长手术治疗时间，故目前不强调术前•应用。Child术套入吻合的深度

7、为2cm，认为套入较多可更牢固，以防胰痿，但Child法并未比Whipple法减少胰痿。这是因为胰实质松脆和胰断端组织易自溶液化，作者体会缝合要进针较深确保牢固，内外两层的缝线要靠紧，中间不要留死腔。套入过宽内外两层缝线间易留有空隙，难免偶会有胰液积滞影响愈合。笔者的套入深度约为1.5cm3如此方法，对胰腺残端粗大难以套入空肠者，采用Whipple法的胰肠端侧吻合，效果一样。本组在套迭的吻合口内嵌胰管空肠吻合，目的是使它