肝移植术后早期合并精神状态异常临床分析.doc

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1、肝移植术后早-期合并精神状态异常临床分析【关键词】肝移植术随着外科技术的发展和新型免疫抑制剂的应用，肝移植手术得到了广泛的开展。有关术后可能出现的一些并发症也日益引起了重视和研究。笔者在肝移植术后监护治疗中遇到3例早期合并精神状态异常，现将其临床资料报告并讨论如下。1临床资料例1：患者，男，25岁，因慢性里型乙型肝炎行同种异体原位肝移植术。术前意识清楚，无明显精神异常表现。手术顺利，术后7h脱离呼吸机。术后当日给予甲基强的松龙200mg（逐日减量）、他克莫司（FK506）和骁悉抗排斥，乙肝免疫球蛋白、拉米夫定预防乙肝

2、病毒复发，舒普深预防细菌感染等。患者血总胆红素和丙氨酸转氛酶等均有不同程度下降，亦无低糖血症。术后第3天患者出现缄默少语，整日不睡觉;第4天表现为自知力缺乏，常答不切题，不配合咳嗽排痰、翻身拍背等护理，拒绝服药，并自行拔出颈内静脉插管.躁动时间断予安定肌肉注射控制症状，同时静脉补充B族维生素、微量元素等。第7天开始症状逐渐消失。期间多次查FK506血药浓度均维持在正常范围内。例2:患者，男，34岁，因乙型肝炎后肝硬化同种异体肝移植手术。术后常规抗排斥、抗感染。第2天出现血压升高，收缩压达160mmHg,血流动力学监测

3、提示全身和肺血管阻力增高，同时出现烦躁不安、欲坐起或反复翻身，不认识自家人，另伴有澹妄、幻视等，体检未发现神经系统异常体征，监测肝功能、观察胆汁量和颜色均无异常改变。给予酚妥拉明、硫氮陛酮、拉贝洛尔等静滴缓解高血压后，上述症状仍存在。采用微量泵持续静脉注射安定控制症状，5天后症状基本缓解。例3:患者，男，40岁，因乙肝肝炎后肝硬化合并门脉高压症行原位肝移植术，手术顺利，10h后脱离呼吸机。术后常规抗排斥、抗细菌感染;预防乙肝复发采用口服拉米夫定0.1g/日，静脉滴入更昔洛韦250mg,1次/日。肝功能指标逐渐恢复。术

4、后第3天出现烦躁、欣慰、遣语、不停唱歌、拒绝服药等精神症状，神经系统体检未发现异常体征，在家人和医护人员了心理治疗无效后，分别予氯内嗪、度冷丁、安定等肌肉注射治疗，症状间断控制。查血清FK506浓度在正常范围内，头颅CT亦未发现异常°第7天出现幻觉、恐惧感，向护士吐痰，杏血清电解质和微量元素提示低钠血症、低镁血症。加大静脉补充钠船和硫酸镁剂量，并予小剂量口服奋乃静、奥氮平治疗，2天后症状开始减轻，1周后症状基本消失。2讨论神经系统并发症在肝移植术后并不少见，根据国外资料[1,2]其发生率在8.3%〜47%,是造成病人

5、术后死亡的主要原因之一。其临床表现多样且复杂，包括严重脑病、脑血管意外、癫痫、颅内感染、周围神经病变等，其中术后脑病最为常见，约占60%左右，特别是在术后早期，表现为精神症状、小脑性共济失调、昏迷、锥体外系损害等。本文3例出现的神经系统症状属于术后脑病的表现之一，以精神状态异常为主，多数为中枢兴奋症状，伴有自知力、判断力、定向力等障碍，发生时间在术后2〜3天，经治疗后1〜2周内症状可以缓解。产生精神症状的机制可能为多方面原因：（1）病人心理因素:对手术能否成功的担忧、经济负担，以及术后新的病房环境、体内留置务种管道、

6、各种监护设备报警声、医护人员频繁地检查和治疗等，都会刺激病人的中枢神经系统，使大脑皮层和边缘系统去甲肾上腺素释放增加，下丘脑■垂体■肾上腺轴过度反应致皮质醇等过度增加而产生精神异常[3];（2）免疫抑制剂等药物的副作用:FK506是常用免疫抑制剂，使用后町能会出现一定的精神症状，旦程度与其血药浓度并非完全一致，可能起到诱发或在中枢神经受损基础上加重损伤的作用，本组3例均使用其抗排斥，但多次杏血FK506均在正常范围内。另1例接受连续静滴更昔洛韦，该约亦可产生不同程度的神经系统副作用。在此基础上，术后常规应用的大剂段的

7、肾上腺皮质激素会增加神经状态异常的危险性[4];（3）代谢变化:术前肝功能障碍导致大量毒性产物蓄积，如血氨、硫醇、Y■敏基丁酸类物质、短链氨基酸等，术后肝功能恢复程度直接决定它们的代谢程度，初期消除慢可•能会影响中枢神经系统的功能。本组3例术后杏血氨均高于正常值，但血氨的升高并不能完全代表症状的轻至，因为术后未出现明显精神症状的病人血氨浓度亦可升高；（4）重要器官功能不全:手术中取肝和植入肝前后容易出现容量负荷改变和电解质紊乱，大量出血导致低血压、低灌注和贫血，术中下腔静脉阻断和移植肝的热缺血损伤等，容易导致血压波动

8、、低氧血症、肾脏功能不全，这些极易造成脑组织损害；（5）内环境紊乱:容量和电解质的失衡常导致血浆渗透压变化，造成脑细胞脱水或肿胀而使其功能异常。低镁血症、低胆固醇血症亦可能会加重免疫抑制剂的神经毒性[2]。本组1例叩有明确的低钠和低镁血症，其纠正有利于症状的控制。严重的精神症状干扰了正常的护理和治疗，甚至可•能直•接影响到病人的预后。所以对此类