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时间：2020-05-25
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1、精神心理科心理治疗评估表（儿童青少年用）一、一般资料1、3、5、7、9、姓名年龄民族学校名称家庭成员11、婴幼儿期情况13、家族史14、通讯及联系方式住ilh邮编电话E—mailQQ二、目前表现出的问1外表描述2、性别4、籍惯6、文化程度8、主要联系人姓名10、出生时情况12、学龄期情况2主要问题（情绪问题、学习困难、社交困难、亲了关系问题、行为问题等）三、目前生活环境I、父母职业3、父子（女）关系5、家庭收入7、搬迁情况9、同伴交往II、学校支持系统13、家长评价15、家长求治愿望四、心理分析及心理状况评估1、求治动机与愿望2、对自我的评价3、对重要他人的评
2、价4、病前性格特征2、父母婚姻史4、母子（女）关系6、父母关系8、转校情况10、家庭支持系统12、学习成绩14、学校评价5、自尊与自信6、认知模式7、情绪状态8、行为方式9、人际方式10、日我控制能力11、发育.各阶段的重要变化12、总体心理状况及严重程度五、心理状况测验1、CPQ2、MMPI3、SDS4、SAS5、SCL—90六、健康和医疗历史七、危险性评估八、个案总结九、初步诊断心理学诊断1、2、3、精神病学诊断（轴I、II、IILIV、V）1、2、3、十、治疗目标卜一、治疗步骤及干预措施时间心理治疗师
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