急性心梗病人入院评估表

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1、急性心梗病人入院评估表基本信息姓名：性别：年龄：职业：一般情况发育与体型：□正力型□无力型□超力型饮食与营养（BMI指数）□偏瘦：<18.5□正常.：18.5-23.9□超重：≥24□偏胖：24～27.9□肥胖：≥28面容□急性面容□慢性面容□贫血面容□其他面容_________体位□自动体位□被动体位□被迫体位皮肤与粘膜□完整□破溃□紫绀□出汗□水肿□皮温异常____既往病史□体健□高血压□冠心病□糖尿病□高血脂□心律失常□其他_________疼痛评估视觉模拟评分法□轻（1-3分）□中（4-6分）□重（7-10分）部位□胸骨后□心前区□左肩□左臂内侧□无名指□小

2、指□颈□咽□下颌部发生时间□白天□晚上持续时间□2h内□2-4h□4-6h□>6h性质伴随症状□循环系统症状□消化系统症状□呼吸系统症状□神经精神症状心理状态评估HAMA焦虑评分□>29分，可能为严重焦虑□>21分，明显焦虑□>14分，有焦虑□>7分，可能有焦虑□<7分，无焦虑症状心功能评估心功能分级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级心肌梗死评估分型□ST段抬高型□非ST段抬高型实验室检查血液检查TNICK-MBMyoBNP血Rt肝肾功能电解质（钾）纤溶功能心电图