阿德福韦酯致低血磷性骨软化症1例病例报道.pdf

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姜萍，等．阿德福韦酯致低血磷性骨软化症1例病例报道．2O14年第35卷第8期研究论文阿德福韦酯致低血磷性骨软化症1例病例报道姜萍，张琳英，王占奎(1．山东中医药大学第一临床医学院，济南250355；2．山东中医药大学附属医院风湿科，济南250011)摘要：阿德福韦酯是首个核苷酸类似物抗病毒药，近年发现其低剂量可致低血磷性骨软化症。本文回顾分析我院确诊的1例低剂量阿德福韦酯致低血磷性骨软化症病例，供临床参考。关键词：阿德福韦酯；慢性乙型病毒性肝炎；低磷性骨软化症；范可尼综合征中图分类号：R978．7；R681．3文献标志码：A文章编号：1672—9188(2014)08—0493—02Onecaseofhypophosphatemicosteomalaciainducedbyadefovirdipivoxil四JIANGPing，ZHANGLin．ying，WANGZhan—kui(，．TheFirstClinicalMedicalColledgeofShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine,Ji'nan250355,"2．DepartmentofRheumatism，AffiliatedHospitalofShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine，Ji'nan250011，China)Keywords：adefovirdipivoxil；chronichepatitisB：hypophosphatemicosteomalacia；fanconisyndrome慢性乙型病毒性肝炎(简称慢性乙肝)是一种溃疡。外院查血常规、血沉、类风湿因子、抗环瓜严重危害人体生命健康的传染病。我国是乙型病毒氨酸肽抗体、人白细胞抗原B27、抗双链DNA抗体、性肝炎高发国家，乙型肝炎病毒感染率高达57．63％，抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗核小体抗体和抗核糖HBsAg阳性率9．75％，超过1．2亿人，占全球的体P蛋白抗体，结果均未见异常；抗核抗体(ANA)l／3⋯。阿德福韦酯是首个核苷酸类似物抗病毒药，(1：320)；腰椎间盘CT示L3／4、L4／5、L5／S1椎高剂量(一日60～120mg)应用时不良反应显著，间盘突出；骶髂关节CT、骨盆DR和双踝DR均未低剂量(一日10mg)不良反应较少，患者耐受性见明显异常；外院曾诊断强直性脊柱炎(AS)。入院好j。随着阿德福韦酯临床应用的推广，目前偶见前10d关节疼痛难忍，为进一步确诊入住本院。体出现低剂量阿德福韦酯致低血磷性骨软化症的报道。格检查：体温36．5℃，血压137／79mmHg，四肢近现回顾分析我院确诊的1例低剂量阿德福韦酯致低端肌肉压痛，右下肢肌肉萎缩，双上肢肌力可，双血磷性骨软化症病例，并结合文献进行分析总结。下肢肌力II级，双侧直腿抬高试验(+)，Schober1病例资料试验(+)，双“4”试验(+)，骨盆按压(+)。患者，男，52岁，因腰骶关节疼痛伴双下肢实验室检查：血常规正常，血磷0．64mmol／L，血钙肌无力1年，于2013年4月入院。1年前无明显诱1．91mmol／L，碱性磷酸酶444U／L，尿酸106~tmol／L，因出现双踝关节疼痛，逐渐累及肩锁关节、胸锁关尿本周蛋白(一)，免疫球蛋白(一)，血清促甲状节、双侧骶髂关节和双膝关节，均无明显肿胀，活腺激素0．243mlU／L，动后疼痛加重，伴双下肢肌无力，轻微脱发和口腔PTH(一)，心肌酶谱(一)。骨密度检查：重度骨质疏松(T-score．5．0，左侧髋关节T-score．4．2，右侧收稿日期：2014-01．15；修回日期：2014—06—25前臂T-score．2．9)。发病以来无发热，晨僵，雷诺现象。作者简介：姜萍，医学博士，副主任医师，副教授，硕士生导师，从事风湿免疫性疾病的中西医结合诊疗研究。既往乙型肝炎病史l0年，7年前开始口服阿德福韦通信作者：王占奎，医学博士，副主任医师，副教授，从事风湿免疫性疾病的中西医结合诊疗研究。酯(一日10mg)联合拉米夫定(一日100mg)治疗 至今。无高血压、糖尿病和冠心病等病史，家族史查均表现为重度骨质疏松。阿德福韦酯所致骨软化无特殊。症早期往往无特异性表现，以多发性骨痛为初发症2治疗经过状，与肌肉和骨骼疾病症状相似，早期往往很难考综合分析该患者的临床症状和实验室检查，并虑到与服用阿德福韦酯相关。武剑等提出由于临进行文献回顾，诊断为阿德福韦酯致低血磷性骨软床医生对阿德福韦酯引起的低血磷性骨软化症这一化症。停用阿德福韦酯，继续服用拉米夫定(一日不良反应认识不足，其实际发生率很可能被低估。100mg)抗病毒，并予以复合磷酸氢钾注射液(一文献报道，阿德福韦酯致低血磷性骨软化症同时还目2m1)改善低磷状态和双氯芬酸钠双释放肠溶胶可合并范可尼综合征。Girgis等报道应用阿德福韦酯一日10mg治疗慢性乙型肝炎患者，其中2笫例发生范可尼综合征。范可尼综合征是肾近曲小管收，减缓骨的丢失，经病情好转出院。出院2个月后，非选择性功能缺失，导致钠、钾、钙、磷、葡萄糖、关节痛及肌肉压痛明显减轻，双下肢肌力III级，复水、氨基酸、碳酸氢盐、尿酸和枸橼酸盐及低分子器查血碱性磷酸酶235U／L，血钙2．06mmol／L，血磷蛋白重吸收障碍。患者临床表现为低血磷、氨基酸尿、0．71mmol／L，目前仍在治疗随访中。肾性糖尿、磷酸盐尿、近端肾小管酸中毒、低钾血3讨论症和骨软化症。阿德福韦酯为单磷酸腺苷无环核苷类似物，经本例患者慢性乙肝病史长达10年，口服阿细胞激酶磷酸化形成具有抗病毒活性的阿德福韦二德福韦酯和拉米夫定7年。根据患者发病年龄，磷酸盐，与三磷酸脱氧腺苷竞争，终止病毒DNA链HLA．B27(一)，骶髂关节CT未见异常，不支持新延长。本品很少经肝脏代谢，主要经肾脏排出，具发AS的诊断；实验室检查：心肌酶谱(一)、抗有潜在肾毒性，其主要作用于肾近曲小管，影响近Jo．1抗体(一)，血清促甲状腺激素0．243mlU／L、曲小管重吸收功能，致其对磷重吸收减少，血磷降PTH(一)，患者虽然碱性磷酸酶(-4-)，但糖类抗低和血清肌酐水平升高。阿德福韦酯引起肾毒性的原(一)，浅表淋巴结未触及肿大，尿本周蛋白(一)，发生机制为肾小管阴离子转运蛋白一1对药物有较故均己排除多发性肌炎、甲状腺、甲状旁腺疾病及强的亲和力，使其在肾脏近曲小管浓度升高，抑制副肿瘤综合征。患者下腰背疼痛为主，低血钙和低近曲小管细胞的mtDNA聚合酶，使。肾小管线粒体血磷，骨密度检查提示重度骨质疏松。骨质疏松症DNA数量明显减少甚至耗竭，导致肾小管功能障碍。主要临床表现为疼痛，以腰背痛多见，与患者症状Ahmad的研究发现，阿德福韦酯对近端肾小管有不吻合。患者53岁，年龄与骨质疏松程度不符。患直接的毒性作用。阿德福韦酯引起肾小管功能受损者生活条件可，无进食障碍，不嗜酒，无日光照射致低血磷性骨软化症多发于男性，多见于亚裔人群，不足，故可排除饮食因素、酒精性骨质疏松及维生均为口服阿德福韦酯一目10mg导致低血磷性骨软素D缺乏导致的骨质疏松。综上所述，该患者血磷化症，国外报道较少。研究发现，阿德福韦酯一及血碱性磷酸酶的变化有明显的规律性，严重的骨日10mg治疗慢性乙型肝炎1年肾毒性发生率为0，质疏松，无氨基酸尿、肾性糖尿、磷酸盐尿及肾功治疗5年肾损害的发生率为3％～8％j，主要不良能损害，诊断为“阿德福韦酯相关的低血磷性骨软反应是肌肉疼痛，肌无力，低血磷，低血钙，血清化症”。该患者肾小管病理改变并不明显，但骨质疏碱性磷酸酶升高和。肾脏损害，X线摄片和骨密度检松和肌无力非常突出，活动明显受限。(下转第510页) 0一1、厂0一-3Z0[21]BargnouxAS，KioucheK，FarehJ，eta1．Prohormonecardiacdiseaseinnewhaemodialysispatients[J]．Nephrologybrainnatriureticpeptide(proBNP)，BNPandN—terminal—(Carlton)，2013，18(7)：497-504．proBNPcirculatinglevelsinchronichemodiaiysispatients．[26]MokSR，AvilaJ，MilcarekB，eta1．TheNT-ProBNPtestCorreiationwithventricularfunction，fluidremovalandeffectinsubjectswithend—stagerenaldiseaseonhemodialysisofhemodiaflitration[J]．ClinChemLabMed，2008，46(7)：presentingwithacutedyspnea：isknowingworththecost?[J]．l019—1024．EmergMedInt，2013，2013：836497．[22]SaudanP'KossovskyM，HalabiG，eta1．Qualityofcareand[27]BargnouxASMorenaM，JaussentI，eta1．AcombinedindexsurvivalofhaemodialysedpatientsinwesternSwitzerland[J]．ofcardiacbiomarkersasariskfactorforearlycardiovascularNephrolDialTransplant，2008，23(6)：1975—1981．mortalityinhemodialysispatients[J]．ClinChemLabMed，[23]KamanoC，OsawaH，HashimotoK，eta1．N—Terminalpro—2013。51(9)：1865—1874．圜brainnatriureticpeptideasapredictorofheartfailurewith[28]BreidthardtT，Moser—BuncherC，PraehauserC，eta1．preservedejectionfractioninhemodialysispatientswithoutMorbidityandmortalityonchronichemodialysis：atenfluidoverload[J]．BloodPurif,2012，33(1-3)：37．43．yearswisssinglecentreanalysis[J]．SwissMedWkly，[24]Pastural—ThaunatM，EcochardR，BoumendjelN，eta1．2011，16(141)：w13150—13154．RelativechangeinNT-proBNPlevel：animportantrisk[29]QuirogaB，ViUaverdeM，AbadS，eta1．DiastolicdysfunctionpredictorofcardiovascularcongestioninhaemodialysisandhighlevelsofnewcardiacbiomarkersasriskfactorspatientsEJ]．NephronExtra，2012，2(1)：311—318．forcardiovasculareventsandmortalityinhemodialysis[25]1wasakiM，JokiN，TanakaY，eta1．EficacyofN—terminalpatients[J]．BloodPurif,2013，36(2)：98—106．pro—brainnatriureticpeptidedigitnumberforscreeningof(责任编辑：雷玲)婚皤婚婚婚婚婚婚婚婚婚婚皤皤婚皤(上接第494页)4结论immunodeficiencysyndrome[J]．JPostgradMed，2006，对于肾功能不全、长期服用阿德福韦酯的患者52(4)：296—297．[4]孙晓方，张化冰，李新萍，等。阿德福韦酯导致低血磷性骨在服药期间应定期行血钙和血磷水平监测，一旦出软化症一例并文献复习[J]．中华内科杂志，20l1，50(9)：现骨痛和肌无力等相关症状，尽早进行检查，出现754—757．阿德福韦酯引起的低血磷性骨软化症时，应停用阿[5]WongT，GirgisCM，NguMC，eta1．Hypophosphatemic德福韦酯，换用其他抗病毒药物，并给予磷剂和活oseomalaciaafterlow—doseadefovirdipivoxilthempyfor性维生素D等治疗。hepatitisB[J]．JClinEndocrinolMetab，1995，95(2)：479—480[6]武剑，郭雨凡，王鸣军，等．阿德福韦酯致低血磷性骨软化症二例报告并文献复习[J]．临床误诊误治2012，25(12)：参考文献：87_88．[1]张饶，束梅英，张韬，等．乙肝治疗药物研究进展及市场前[71李玲，董光富，张晓，等．阿德福韦酯致Fanconi综合征和低景[J]．中国制药信息，2003，19(1)：30—34．磷性骨软化症并进行性肌无力l例⋯．南方医科大学学报，[2]IzzedineH，HulotJS，Launay—VacherV’eta1．Renalsafety2011，31(11)：1956—1957．ofadefovirdipivoxilinpatientswithchronichepatitisB：two[8]GirgisCM，WongT，NguMC，eta1．Hypophosphataemicdouble—blind，randomized，placebo—controlledstudies[J]．osteomalaciainpatientsonadefovirdipivoxil[J]．JClinKidneyInt，2004，66(3)：1153—1158．Gastroenterol，2011，45(5)：468—473．[3]AhmadM．Abacavir—inducedreversibleFanconisyndrome(责任编辑：李琨)withnephrogenicdiabetesinsipidusinapatientwithacquired