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六例低血磷性骨软化症诊治分析医学临床研究2010年8刀第27卷第8期JClinRes,Aug.2010,Vol27,No8六例低血磷性骨软化症诊治分析?临床研究？王静盛志峰伍汉文(中南大学湘雅二医院内分泌科，代谢内分泌研究所，糖尿病中心，湖南长沙410011)［摘要］【目的】分析6例低血磷性骨软化症临床特征及诊治方法.【方法】对6例患者的临床资料进行分析，探讨其临床特点以提高对该病的早期诊断.【结果1X性连锁低血磷性骨软化症(xiH)2例，常染色体显性遗传低血磷性骨软化症(ADHR)4例冲性磷制剂治疗依从性好，治疗有效.【结论】低血磷性骨软化症是临床中较为少见病例，临床主要表现为骨痛,肌无力，骨骼畸形，病理性骨折，血磷低而血钙正常，血AKP增高，予以新配方中性磷制剂治疗,能明显提高血磷水平，改善愈后.［关键词］骨软化症/诊断;骨软化症/治疗［中图分类号］R591.44［文献标识码］A［文章编号］1671-7171(2010)081533—021临床资料 1」一般资料作者于进修期间收集中南大学湘雅二医院内分泌科2007-2008年收治的6例低血磷性骨软化症患者的临床资料,6例中男性5例，女性1例，年龄17-57(36.5+20.5)岁，身高152-+-9cm,体重52±3kg,其中X性连锁低血磷性骨软化症(XIH)2例,常染色体显性遗传低血磷性骨软化症(ADHR)4例.1.2临床表现骨痛6例，主要为双下肢骨痛，大关节痛，肋骨痛，腰椎骨痛，以体位改变时明显，亦可伴有肌肉酸痛;多发性骨折6例,以股骨，胸腰椎骨，肋骨多发，另肩胛骨，胫腓骨,尺梯骨，肱骨，指骨亦可见假骨折线;骨骼畸形5例，表现为胸骨内陷，肋缘外翻，肋骨串珠或桶状胸，脊柱侧弯,0型腿等;身高缩短3例,与发病前比较缩短约10〜17cm;脱牙4例;双下肢水肿1例;伴椎间盘突出3例,曾行经皮穿刺I椎间盘切割术1例，右腿矫形术1例.以上6例中，病初均以风湿性关节炎,类风湿性关节炎或骨质疏松症治疗•另外，既往有血吸虫病史1例，十二指肠球部溃疡手术史1例.1.3实验室检查所有患者血磷低，就诊时血磷值0.34~0.56mmoL/L(正常值0.90〜1・34mmoL/L),平均值0.44±0・17mmoL/L,AKP(碱性磷酸酶)升高111.5〜834.6U/L(正常值30〜110U/L）,平均值441.7±392.9U/L.伴血钾低4例3.09〜3.40mmoL/L（正常值3・5〜5・5mmoL/L）,磷廓清率21.6〜63.2mL/min（正常值5~15ml/min）,平均值42.3±20.7mL/min,肾小管磷重吸收率平均76（正常值80〜90）,三大常规，尿沉渣，血气分析，肝• 肾功能，血钙，血尿本周氏蛋白，血沉，甲功，性激素全套，血清蛋白电泳，结核全套，免疫全套，风湿全套,皮质醇节律,PTH（甲状旁腺素）均大致正常,肿瘤相关标志物阴性,BMD（骨密度）均提示严重骨质疏松,SPECT（骨扫描）提示多发性骨代谢活跃,x线检查均提示多发性骨折.1.4治疗及结果6例中有4例人院前已补磷治疗，口服中性磷制剂（磷酸氢二钠373・lg,磷酸二氢钾6・4g+蒸憾水lOOOmL,调至中性）,2例完全不能耐受（恶心，呕吐，腹泻等消化道反应）而停药，另2例亦有不同程度消化道反应而间断服药•入院后均应用改良配方（磷酸氢二钠253g,磷酸二氢钾126g,小苏打25g+蒸憾水10o0mL）,6〜8mL,Q5h,并同时适量补充钙剂及维生素D・,服药后3~4d血磷即有升高0.10〜0.24wtooL/L（因磷代谢快深取口服中性磷制剂后2h时抽血），且骨痛有所减轻•追踪观察，补磷治疗半年后3例能生活自理,3例无法联系.2讨论低血磷性骨软化症指因磷利用障碍而引起的一组代谢性骨病，其临床表现是血磷持续而明显降低，血钙正常，血AKP轻度和中度增高，肌无力明显，骨骼疼痛，畸形，活动障碍,尿磷排出增多，儿童身材矮*作者工作单位为湖南省湘阴县人民医院，现在中南大学湘雅二医院进修医学临床研究2010年8月第27卷第8期JClinRes,Aug.2010,Vol27,28 小,成人身高缩短，骨X线检查显示密度降低骨质疏松，并有假骨折出现1_1]•引起低磷的原因有：(1)低磷膳食,长期口服不吸收的抗酸药;(2)肾小管磷酸盐重吸收障碍,可分为:①遗传性:其中包括以下几种aX性连锁低血磷骨软化症/佝偻病(XIH).1937年Albright提出吋氐血磷维生素D抵抗性佝偻病''这一疾病，属于x一链显性遗传],该病的病理机制主要是由于PHEX(磷酸盐调节基因)突变，内肽酶生成不足，不能将排磷素灭能，排磷素在循环中过多，抑制近端肾小管的Na—P共转运体，从而肾排磷增加而有低磷血症・XIH典型的临床表现为低磷血症，下肢畸形和生长缓慢三联征b遗传性低血磷骨软化症/佝偻病伴高钙尿症(HHRH).该病特点为低磷血症，肾Tmp降低，高尿钙症和佝偻病，血清1,25(OH)D.是增高的;HHRH的另一特点是肌肉软弱无力，这是XLH所不伴有的・C•常染色体显性遗传低血磷骨软化症/佝偻病(ADHR,AD—HO)⑵•该病因基因突变产生成纤维生长因了23(FGF23),不为PHEX破坏，故排磷增多・(有人认为FGF一23即排磷素)13"•肾脏丢失磷(肾小管无广泛性缺陷)而有低磷血症，表现为下肢弓形，佝偻病，骨软化症,多发生于儿童，亦可见于成人病人，易发生骨折[5].②散发性:如散发性低血磷性骨软化症(磷酸盐性多尿症),McCuneAlbright综合征•③肿瘤相关性(TIO)•引起TIO的肿瘤大多 属于间质的肿瘤，但亦可见于表皮层或内皮层所发生的癌，神经纤维瘤，纤维增生异常症等疾患.亦有作者将散发性与遗传性归类于原发性低血磷性骨软化症/佝偻病,而将肿瘤相关性称为继发性•本文中六例均为原发性，其中两例XLH患者上代有类似患者，但程度较轻•其他文献亦有报道_3].本文中6例患者均经详细病史采集，体查及相关检查，临床表现较典型，均以骨痛，骨骼畸形，肌无力,血磷低为表现，并排除了甲旁亢,Fanconi综合征,TIO等可能，低血磷性骨软化症诊断明确•提示对于有骨痛，肌无力表现的患者，应注意是否合并有低血磷，如存在血磷低，血钙正常,尿磷排出增多，血AKP增高应考虑低血磷性骨软化症可能［】］•该病般采用药物治疗，补充中性磷制剂，适当补充钙剂,维生素D.等］，能明显改善症状•原中性磷制剂配方易引起消化道反应，故很多患者无法坚持服药,而新配方中性磷制剂经改良后依从性较好•本文中六例患者服用新配方制剂（按6〜8mL,Q5h）均未出现消化道反应，补磷后血磷升高疗效确切，骨痛等症状明显改善，生活质量大大提高•本文中六例患者发病后误诊率高，至确诊时间较长，骨骼畸形较明显，且身高变矮，生活质量明显受影响,如能早期诊治，可明显改善症状，避免手术•在临床工作中如遇到有骨痛表现,肌无力，骨骼畸形,血磷低，而血钙正常，血AKP增高,骨质疏松或病理性骨折的患者,在排除甲旁亢,Fanconi综合征等后应考虑低磷性骨软化症可能,进一步检查有无肿瘤相关性，如为肿瘤所致,切除肿瘤后病情好转•治疗方面：HHRH补磷即可使低磷血症和骨病好转,ADHR补磷及VitD.XLH补磷（元素量）1〜3g/d,每4〜6h口服一次,同时给VitD,每日2-7.5U,适量钙 制剂，定期复查，血钙磷正常为适合•如口服磷制剂时腹泻明显可配合应用中药，理中汤加减，人参(党参25g),茯苓10g,白术10g,炮姜10g,煎水服.r参考文献][1]廖二元，赵楚生•低磷性骨质软化症和佝偻病，内分泌学[M].北京:人民卫生出版社,2001:1831.⑵伍汉文•佝偻病与骨软化症[J].医学?1床研究,2002,19(4):263—267.1-3]肖新华•低血磷性骨软化症1例EJ]•中国组织工程研究与临床康复,200&12(37),7300—7301.r4]WhiteKE,JohnsonKB,CarnG,eta1.Theautosomaldomi一nanthypophosphatemicrickets(ADHR)geneisasecretedpoly一peptideOverexpressedbytumorsthatcausephosphatewastingEJ].JClinEndocrinolMetab,2001,86(2):497—500.E53夏维波•调磷因子:成纤维细胞生长因子23〜J3.国外医学?内分泌分册,2004,24(4):241-243・[6]廖二元•低血磷性骨软化症/佝偻病，代谢性骨病学EM]・北京：人民卫生出版社,2003:81卜812.(本文编辑:丁达)[收稿日期-12010—03—05
