经腹经心包全肝血流阻断技术在肝切除术中的应用.pdf

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1、中华肝胆外科杂志2013年11月第19卷第11期Chi』ry!N!!竺!：，．·一线集萃·短篇论著·经腹经心包全肝血流阻断技术在肝切除术中的应用夏俊熊奇如钱叶本耿小平术中大出血是肝切除术的主要危险因素。肝血我们观察了术中1O个不同时段血流动力学指流阻断方法的运用可有效控制术中出血，促进了肝标(阻断前10min、5min，阻断开始时，开始后外科的发展。然而，全肝血流阻断特别是肝上下腔5min、10min、15min，阻断结束时，阻断结束后静脉阻断技术要求高，游离肝上下腔静脉时风险大，5min、10min和15min)。1例患者由

2、于术中大出有可能发生大出血。当肝脏巨大肿瘤累及第二肝血，术中曾予大量输血。该患者术中中心静脉压门、膈肌、肝静脉或下腔静脉有癌栓时，常规方法游(CVP)、动脉收缩压(sP)／舒张压(DP)、指氧饱和度离第二肝门有可能导致大出血和肿瘤播散。我们根(SPO。)、心率(HR)数据波动较大，并较长时间维持据心包内下腔静脉的解剖学特点，对全肝血流阻断在较低水平。其余病例术中过程均较顺利，患者从技术进行改良，克服了某些情况下常规全肝血流阻阻断开始至阻断结束SPO稳定。术中CVP及断的不足，现报告如下。SP／DP虽有不同程度降低，HR在一定范

3、围内有所加快，但阻断结束后各指标均恢复至阻断前水平II缶床资料(表1)。1．方法：首先于第一肝门和肝下下腔静脉预置术后1例出现腹腔内出血，经保守治疗后控制。阻断带，具体方法同全肝血流阻断。置肝上下腔静1例术后出现腹腔感染，经B超定位下置管穿刺引脉阻断带时，先切开肝镰状韧带至肝上下腔静脉前流后痊愈。9例出现腹水和胸水，3例出现腹水，均壁。然后，于距肝上下腔静脉前壁4～4．5cm处垂经利尿、穿刺对症治疗后好转。2例患者出现一过直切开膈肌腱膜约3cm，在下端水平切开3cm，形性心律失常；1例出现肝功能衰竭自动出院；其余病成倒“T”形

4、切口进入心包。切开时注意避开心肌和例均痊愈出院。膈静脉。用分离钳钝性分开下腔静脉与右肺下静脉讨论间心包浆膜壁层，上阻断带或阻断钳，经腹经心包预置阻断带或阻断钳[1]。1．经腹经心包全肝血流阻断技术对术中血流2．结果：我院2006年1月至2012年12月共动力学的影响：全肝血流阻断对机体影响最大是阻采用经腹经心包全肝血流阻断方法行肝切除术断了6O9，6静脉回流，可导致血流动力学不稳定c3-4]。19例。其中男15例，女4例，年龄20~80(49．67±失血直接导致参与体循环的血容量下降，且因肝上、14．78)岁。肿瘤大小6～16

5、(1l±2．28)cm。术后经下IVC均被阻断，回心血量减少，致使CVP及SP／病理证实16例为肝细胞癌，2例为胆管细胞癌，1例DP下降，HR相应有一定程度升高。下腔静脉阻断为血管瘤。左半肝(Ⅱ、Ⅲ、IV)切除术5例，不规则一段时间后，腰升静脉和脐静脉／半奇静脉系统的侧左半肝(I、Ⅱ、Ⅲ、部分IV)切除术1例，右半肝(V、支回流通路开放，可有效补充回心血流量，缓解血流Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ)切除术9例，扩大右半肝(V、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ、动力学不稳定]。肿瘤切除后，阻断开放，失血较前部分IV)切除术2例，右半肝(V、VI、Ⅶ、Ⅷ)加左外减少，IV

6、C血流恢复，回心血量增加，加之补液及各叶部分(部分Ⅱ、部分Ⅲ)切除术l例，尾状叶切除术种干预措施的应用，CVP及SP／DP得以回升，HR1例。也有所下降。随着对全肝血流阻断方法探索和麻醉D0I：10．3760／cma．j．issn．1007—8118．2013．11．013监测水平的提高，只要血流阻断前充分扩容，使基金项目：安徽省卫生厅重点资助课题(05A003)CVP保持在一定的高水平，阻断后在一段时间内血作者单位：230032合肥，安徽医科大学第一附属医院肝胆胰流动力学可保持稳定]。外科生华妲夕卜壅壹2Ql1月第19卷第l

7、1期ChinJHepatobiliarySurg，November2013，Vo1．19，No．11表119例患者术中血液动力学情况变化(±)注：CVP．中心静脉压；SP／DP．动脉收缩压／舒张压；SPO2．指氧饱和度}HR．心率。1cmH20=0．098kPa，1mmHg=0．133kPa2．经腹经心包全肝血流阻断技术并发症的预了有效的安全止血措施。防：由于我国肝脏肿瘤多半合并肝硬化，故采用血流参考文献阻断手术时需特别考虑缺血再灌注损伤对肝脏的影响[7r8_。为减少这种损伤，我们将阻断时间限制在[1]ChenTw，TsaiC

8、H，ChouSJ，eta1．Intrapericardialisolationoftheinferiorvenacavathroughatransdiaphragmaticpericar—20min内。对肝硬化较重者，阻断时间更应尽量缩dialwindowfortumorre