慢性乙肝诊治：从指南到实践.pdf

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1、数患者属于第一种类型携带者，即处慢性乙肝诊治：从指南到实践于免疫耐受状态的患者，多数年龄较轻，肝功能正常，而HBV-DNA~高，往往大于l0拷贝／ml。此类患者100015北京地坛医院中西医结合中心孙风霞，杜宏波，周桂琴有可能随着年龄的增长或在某些因素的诱发下发展为活动型肝炎，还会因HBV-DNA载量很高而致肝癌的发生2005年，我国正式出台了第一部慢性乙肝防治指南(以下简称《指率相对也高，因此，该患者群的长期南》)，46过去了，在指南》的指导下，我国的慢性乙肝防治得到了进一随访监测要比第二类患者更为严密。步规范。北京

2、地坛医院是肝病专科医院，每天收治大量来自全国各地的乙肝患(2)部分门诊医生忽略了《指者，这些患者大部分已先后经过各级医院的诊治。从这些患者的诊治情况看，南》中提出的“1年中连续随访3次有些医生在临床实践中仍然存在不少的困惑甚至是误解。本文将有关问题提出以上”。患者的肝脏功能可能时而正并结合指南进行分析，希望对大家的临床实践有所帮助。常，时而异常，仅凭1次的肝功能正((指南))在乙肝诊断上做出重大变更常就诊断为携带者容易把处于“免疫首次将慢性乙肝分为HBeAg1]lt性和HBeAg阴性者控制期”的肝炎患者误诊为携带者。1

3、区分两者的重要意义因此一定要嘱患者每隔3个月复查1次随着聚合酶链式反应(PCR)检测技术的出现，人们发现HBeAg阴性的患肝功能，如果均为正常方可诊为乙肝者在逐年增加，也有很多存在病毒活跃复制，且存在肝脏炎症活动、病情进病毒携带者。展。另外，相对HBeAg阳性的慢性乙肝患者而言，HBeAg阴性慢性乙型肝炎患帮乙肝患者树立正确的治疗目标者更易发展为肝硬化、肝细胞癌。正是基于以上原因，HBeAg阴性慢性乙型肝◆指南》中提出的总体治疗炎越来越受到重视。这也是《指南中把乙肝分为HBeAg阳性和HBeAg阴性慢目标最大限度地长期

4、抑制或消除性乙型肝炎的重要原因。HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维2临床实践中存在的问题化，延缓和阻止疾病进展，减少和防(1)部分医生对HBeAg阴性还是阳性重视不够：在临床实践中还没有正式止肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌及应用此诊断——HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBeAg阴性慢性乙型肝炎，在治疗其并发症的发生，从而改善生活质量前也没有充分告知两类患者预后的不同及抗病毒治疗疗程的差异。和延长存活时间。(2)医生与患者对“大、小三阳”的理解存在很多误区：通常认为HBeAg◆现阶段乙肝患者对治疗的期阳性、“大三阳”则提示病

5、毒活跃复制，传染性强；HBeAg阴性、“小三阳”望(1)乙肝病毒彻底清除；(2)则提示病毒没有活跃复制、传染性小。“大三阳”病情重、难冶；“小三阳”“大三阳”转为“小三阳”；(3)病情轻．好冶。有一个较短的固定疗程。首次将乙肝病毒携带者分为慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者◆因为患者对治疗的期望与总体l慢性HBV携带者的定义治疗目标存在差异，很多患者对抗病血清HBsAg,~I：IHBV-DNA阳性、HBeAg或抗HBe阳性，但1年内连续随访3次毒治疗产生了畏惧(长时间用药造成以上，血清ALT~NAST均在正常范

6、围之内，肝组织学检查一般无明显异常。经济负担、耐药变异带来的困扰)和2非活动性HBsAg携带者的定义怀疑(对一个普通的看上去没有明显血清HBsAg[~H性、HBeAg阴性、抗HBe阳性或阴性，HBV-DNA检测不到症状的乙肝患者，多年以后可能发生(PCR法)或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝肝硬化和肝癌的认识不够)。因此抗组织学检查显示：Krlodell肝炎活动指数(HAI)<4或其他的半定量计分系统病病毒治疗还不是非常深入患者之心。变轻微。那么作为医生，对患者进行耐心的宣3临床医生容易忽

7、视的问题教就显得非常重要，这是患者接受一(1)经常把所有的携带者混为一谈，在处理上也没有进行区分。就诊的多个治疗方案并长期坚持的基本前提。举例而言，如果我们事先没有跟患者讲清楚抗病毒治疗的首要目标是长期(1)普通Ⅱ干扰素(IFN·Ⅱ)：5抑制病毒复制，患者的期待可能是“大三阳”转“小三阳”，当患者用药半年MIU，3次／周或1次／d，皮下或肌内注后HBV-DNA已经阴转，但是没有实现“大三阳”转“小三阳”，患者可能会出射，一般疗程为6个月，如有应答，现焦躁情绪，甚至会对治疗表示怀疑，可能会擅自停药。为提高疗效亦可延长疗程

8、至1年或更长。应注意剂量及疗程的个体化。仔细领会指南精神，严格把握抗病毒适应证(2)长效IFNa一2a：l8Ogg，1次指南中提出的抗病毒适应证／周，皮下注射，疗程1年。(1)HBV-DNA≥10拷贝／ml(HBeAg阴性者为≥104拷贝／m1)；(2)ALT(3)拉米夫定：治疗1年时，如≥2X正常值上限(ULN)；如用干扰素治疗