台北市南港区大学.doc

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1、臺北市南港社區大學新學員報名表學員編號:(校本部)姓名性別□男□女出生日期年月日黏貼照片(一吋照片2張請在背後書寫姓名)身份證字號婚姻□已婚□未婚通訊地址□□□市縣市鄉鎮區里村鄰路/街段巷弄號樓之連絡電話家裡：　　　　　公司：　　　　　　分機行動：　　　　　　　　(必填)E-mail※如果有數字、符號請註記清楚緊急連絡人姓名：關係：連絡電話：現職□1.農林漁牧□2.公務機關□3.工商企業□4.製造業□5.資訊業□6.服務業□7.教職員□8.醫護人員□9.軍警□10.家管□11.學生□12.待業□13.退休□14.其他學歷□1.國小□2.國中□3.高中職

2、□4.大學(專)□5.碩士□6.博士□7.其他資訊來源□1.招生簡章□2.電子報□3.廣告布條□4.信箱投遞□5.親友告知□6.網路□7.電子看板□8.其他宗教信仰□1.無□2.佛教□3.道教□4.基督教□5.天主教□6.其他身份別□1.低收入戶□2.身心殘障人士□3.原住民□4.成德/修德教職員□5.南港區鄰/里長□6.年滿65歲以上□7.其他(請說明)備註經手人：