如何减少胰十二指肠切除术后胰瘘的发生.pdf

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1、肝胆外科杂志2015年4月第23卷第2期JournalofHepatobiliarySurgery，Vol，23，No．2，r．201585·专题讨论·如何减少胰十二指肠切除术后胰瘘的发生欧阳柳，金钢【关键词】胰十二指肠切除术；胰肠吻合；胰瘘；并发症【中图分类号】R659【文献标识码】C【文章编号】1006-4761(2015)02-0085-02近年来，随着医学科学的发展，胰腺肿瘤的诊治龄、胰腺的质地与胰管的直径是医生无法改变的，而率呈逐年上升趋势。目前，对胰腺肿瘤的治疗方法表1胰瘘的分级(ISGPF)多种多样，但手术切除仍是可切除胰腺肿瘤的主要治

2、疗方法。胰十二指肠切除术(pancreaticoduode—nectomy，PD)是壶腹周围肿瘤的经典术式，该术式需切除胰头、十二指肠、胆囊、胆管及部分胃，并行胰肠吻合、胆肠吻合和胃肠吻合。在有经验的大型胰腺外科中心，胰十二指肠切除术的手术死亡率为2％一5％，主要原因包括出血、腹腔感染、胰瘘、胆瘘、消化道瘘等。其中，胰瘘是导致PD术后严重并发症甚至死亡的重要始动因素，例如大多术后腹腔出血都与胰瘘有关。既往国内外文献报道，PD术后胰瘘患者的营养情况、胰液的分泌、手术时间及术中出血的发生率在20％左右。量等可以通过营养支持、药物治疗、熟练及精细的手目前有

3、很多方法用于减少PD术后胰瘘的发术操作等来改善。生，包括胰腺吻合技术的改进、胰管支撑管的放置、3减少胰十二指肠切除术后胰瘘发生的措施药物的应用等。下面笔者将结合国内外文献和我们3．1术前管理的临床实践经验探讨如何减少PD术后胰瘘的发患者术前的全身情况、胰腺是否伴有病理改变生。等与胰瘘的发生与否及严重程度密切相关。术前的1胰瘘的定义与分级低蛋白血症应及时得到纠正；组织水肿的患者应积目前较常用的是国际胰瘘研究协作组(ISGPF)极“脱水”处理；糖尿病患者在围手术期应密切监测对胰瘘的定义，即手术3天后(含术后第3天)任何可测量容积的引流液的淀粉酶值超过血清

4、淀粉酶值及良好控制血糖；若合并急性胰腺炎应在炎症及水的3倍。同时ISGPF根据患者的临床表现对胰瘘进肿好转甚至消退后再考虑行手术治疗。行了分级，具体见表1。3．2术中处理2胰瘘的危险因素3．2．1胰腺的吻合方式PD术后胰瘘的危险因素包括患者的一般情况目前最常用的两种胰腺吻合方式是胰肠吻合和(年龄、营养情况等)、胰腺质地、胰管直径、胰液的胰胃吻合。胰肠吻合的具体方式主要包括以下3分泌量、手术时间、术中出血量等。质地软和／或胰类：①胰管空肠粘膜对粘膜吻合，②胰腺空肠套入管直径细的胰腺行胰肠吻合时胰瘘发生的概率大，式吻合，③胰腺空肠捆绑式吻合。虽然目前大多

5、数胰液分泌量大的胰腺也更容易发生胰瘘。患者的年的随机对照研究(RCT)结果显示，胰胃与胰肠两种吻合方式在术后并发症(胰瘘等)方面没有显著性【作者单位】第二军医大学附属长海医院胰腺肝胆外科，上海差异，但对于软脆粗大、脂肪含量较高，或合并急性200433炎症的胰腺而言，胰胃吻合可能有相对更高的安全【通讯作者】金钢。性。86肝胆外科杂志2015年4月第23卷第2期JournalofHepatobiliarySurgery，Vol，23，No．2，Apr．2015在各种胰肠吻合方式中，值得注意的是胰管空3．3．1生长抑素类似物的应用肠粘膜对粘膜吻合由于其胰腺

6、残端除胰管外，大部应用生长抑素类似物的理论依据在于减少胰液分均不与肠液直接接触，因而胰腺残端创面发生腐分泌，而胰液分泌量与胰瘘的发生有关。但目前国蚀出血的几率较胰肠套入式或捆绑式吻合可能要内外研究得出的结果不尽相同，有些研究认为PD低。在胰肠套入式吻合中单层或双层吻合与胰瘘没术后应用生长抑素类似物能减少围手术期并发症及有明显的相关性。连续缝合的胰瘘发生率可能较术后住院时间，而有些研究结果却认为PD术后应低，并能节省吻合时间。用生长抑素类似物不能改善胰瘘的发生率及愈合自己最熟悉的胰腺吻合方法就是最适合的方率。笔者认为，对胰瘘高危患者(胰腺质地软、胰管法

7、，但要遵循一定的原则，这些原则包括：①缝合严直径细等)应用生长抑素类似物可能能减少PD术密，无裂口，在直径细的胰管行胰管空肠粘膜对粘膜后胰瘘的发生率。吻合中，手术放大镜的应用可能有利于严密及确切3．3．2营养支持的吻合，由于肠壁有一定的弹性，因此空肠侧针距应PD术后，手术创面的广泛渗出，加上长时间的较胰腺侧稍小，以使吻合口平整妥贴；②吻合口无张禁食，患者术后营养不良的发生概率高。营养不良力，肠袢与胰腺的无张力靠近很重要，并可在胰肠吻是导致患者PD术后胰瘘的危险因素。外科营养支合完成后将胰腺实质及被膜与肠管浆肌层缝合在一持的目的不仅能提供氮量和能量底物

8、，还可增强机起行吻合口减张；③吻合口血供良好，胰颈处血供相体免疫功能、调控血糖代谢、保护组织和器官功能以对较