断肢(指)再植术后病人标准护理计划.doc

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1、断肢（指）再植术后病人标准护理计划骨科护理  2008-02-1321:54  阅读169   评论0 字号：大大 中中 小小断肢（指）再植术后病人标准护理计划 断肢再植是将断离的肢体血管重新吻合，恢复其血循环，彻底清创和作骨、神经、肌腱及皮肤的整复手术。断肢再植术恢复部位的损伤，病人术后体质虚弱，随时都有可能发生创伤性、中毒性休克、急性肾衰等严重并发症；另外，也可能发生再植血管痉挛栓塞，甚至出现血管危象，若处理不当，可造成断肢（指）坏死，致使再植失败。因此，术后细心观察与精心护理是再植成功与否的重要环节之一。常见护理问题包括：①焦

2、虑；②自理缺陷；③疼痛；④潜在并发症--休克（失血性、中毒性）；⑤潜在并发症--肾衰；⑥潜在并发症--再植肢（指）体血液循环障碍；⑦潜在并发症--便秘；⑧知识缺乏：功能锻炼知识。一、焦虑二、自理缺陷三、疼痛以上一~三均参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。四、潜在并发症--休克（失血性、中毒性）相关因素：1创伤大、出血量多，尤其是高位断肢。2毒素吸收：肢体严重创伤、高平面断离，尤其是缺血时间较长的断肢。主要表现：1烦躁不安或表情淡漠，皮肤湿冷，粘膜苍白，脉搏快而弱，脉压差减少，尿量减少。2高热、神志不清、抽搐、口吐白沫、牙关

3、紧闭等。护理目标：1病人能得到及时观察，出现休克先兆时能得到及时处理。2病人未发生休克。护理措施：1密切观察生命体征、神志、尿量等变化，警惕休克发生。（1）测体温、脉搏、呼吸、血压、神志，每小时1次。（2）留置尿管，测尿量和尿比重，每小时1次。（3）注意皮肤粘膜色泽、温度变化。2配合医师针对休克原因积极处理：（1）失血所致休克：①迅速输血、输液，使收缩压维持在13.3kPa(100mmHg)以上，以免血管吻合栓塞导致手术失败。②避免使用升压药，因其对周围血管的收缩作用，可造成再植肢（指）坏死和急性肾衰的发生。（2）因中毒性休克而危及

4、生命者，作好断肢离解手术准备，并对症处理。重点评价：1病人是否有休克先兆并得到处理。2病人是否发生休克并得到抢救。五、潜在并发症--肾衰相关因素：1休克。2肾缺血。3肾中毒。主要表现：1少尿或无尿，尿比重降低，水中毒，高钾血症，代谢性酸中毒及氮质血症。2尿毒症：恶心、呕吐、头痛、倦怠无力、意识模糊甚至昏迷等。3出血倾向：皮下、口腔粘膜、齿龈及胃肠道出血等。护理目标：1病人能得到及时观察，肾衰早期即能得到处理。2病人未发生肾衰。护理措施：1密切观察神志及生命体征，当收缩压逐步下降、舒张压逐步上升、脉压差缩小时，可导致肾供血不足，应及时

5、补充血容量，预防和纠正休克。2严密观察每小时尿量、颜色及比重。当尿量变少、颜色加深及至肉眼变红、尿比重降低时，提示为肾衰早期，立即报告医师处理。3遵循量出为入原则，准确记录24小时出入水量，遵医嘱定时抽血监测血钾、尿素氮等生化指标。4一旦出现肾衰，给予无钾、低蛋白（优质蛋白）、高热能饮食，并补充多种维生素。5注意口腔、皮肤护理，预防继发感染。重点评价：1病人是否有肾衰征象。2病人一旦出现肾衰，能否得到妥善处理。六、潜在并发症--再植肢（指）体血液循环障碍相关因素：1血管痉挛：吸烟、疼痛、寒冷。2血管栓塞。3血容量不足。主要表现：1再

6、植肢（指）体皮肤、甲床颜色苍白或瘀斑，指腹萎陷或饱满。2毛细血管（Cap）充血反应迟缓，皮温下降。护理目标：1病人无明显血液循环障碍的潜在因素。2病人无明显再植肢（指）体血液循环障碍。3病人一旦出现再植肢（指）体血液循环障碍，能得到及时处理。护理措施：1测体温、观察指甲床、指腹色泽及饱满程度，每小时1次，以便及时发现危象，紧急处理。（1）指甲及指腹色泽红润、饱满，Cap反应良好，皮温较健侧高1-2℃，表示血管吻合口通畅。（2）指甲及指腹苍白，萎陷，Cap无反应，皮温下降，表示动脉痉挛或栓塞。（3）指甲及指腹发绀、指腹肿胀，Cap反应

7、可存在，皮温下降，表示静脉痉挛或栓塞。（4）测皮温的要求与皮温判断：①用半导体皮温计测量肢体温度。②测量时关闭烤灯片刻。③需与健肢相应部位对比。④术后24小时内患肢的温度高于健侧。24小时后可与健侧相同或低1-2℃。2防止血管痉挛，预防血栓形成：（1）卧床休息2周。（2）患肢绝对制动，避免肢体受压。（3）注意肢体保暖：①保持室温25℃。②用60-100W的照明灯照射再植肢体5-7天，灯距为33-50cm，以使局部的血管扩张。在患肢血液循环较差时，则不宜用烤灯，以免增加局部组织的代谢。（4）禁止吸烟。（5）避免进食辛辣食品。（6）镇痛

8、：可用自控镇痛装置。（7）遵医嘱及时使用血管扩张剂：罂粟碱和妥拉苏林，低分子右旋糖酐，并观察有无变态反应。3出现血管痉挛时协助医师进行如下处理：（1）解开绷带敷料，以解除压迫。（2）遵医嘱采取血管解痉措施。①臂丛或硬膜外麻醉。②交感神