分化型甲状腺癌诊治规范.ppt

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1、分化型甲状腺癌的诊治规范一、诊断：（一）  临床诊断：1.甲状腺肿块：2.局部侵润、转移：3.远处转移:肺、骨（(二）核医学诊断：1、甲状腺静态成象：不能作为甲状腺癌的诊断依据，有助于异位甲状腺及甲状腺癌转移灶的诊断和寻找。2、甲状腺功能成象：甲状腺结节的鉴别诊断。（三）甲状腺的影像学诊断：1.B超和彩色多普勒超声检查：（1）钙化（2）血供（3）形态（4）区域淋巴结肿大2.CT：(1)乳头状癌常见钙化（2）邻近情况：气管、食管、颈内静脉及颈前肌群64排CT三位成像.（三）甲状腺的影像学诊断：（四）、TNM分期2002AJCC联合分期：11、TNM定义：T：原发肿瘤：①TX②TO

2、③T1：≤2cmT2≤4cmT3:>4cmT4:肿瘤不论大小，超出甲状腺包膜外N：区域淋巴结（N）：区域淋巴结包括颈部以上纵隔淋巴结①NX②N0③N1：区域淋巴结转移。N1a：同侧淋巴结转移N1b：双侧或对侧颈淋巴结转移，颈中部中线淋巴结或纵隔淋巴结转移。2.分期标准：分期乳头状癌或滤泡状癌髓样癌未分化癌年龄小于45年龄大等于45（任何年龄）（任何年龄）ⅠM0T1T1__ⅡM1T2T2__Ⅲ__T3,T1-3N1aT3,T1-3N1a__Ⅳ__T4,T1-3N1b,M1T4,T1-3N1b,M1M1三．外科治疗：(一)工期和Ⅱ期分化型甲状腺癌的外科治疗原则1．原发病灶的外科治疗原

3、则全甲状腺切除或近全甲状腺切除术？甲状腺叶全切除术？甲状腺全切治疗甲状腺癌有效？！安全？！A、全切除术式的价值和意义(1)全甲状腺切除术后使用放射性碘疗有利于降低复发率和死亡率。甲状腺组织残留<2g：94％，大部分残留：68％全甲状腺切除患者：29．9mCi，次全甲状腺切除患者：75～100mCi(2)有助于利用放射性碘扫描和TG监测甲状腺癌复发和／或转移。TG-前提？甲状腺全切除。(3)改善高危组群患者的生存期，降低死亡率。死亡率从5％降低到2％。(4)降低所有患者的复发率:：4(5)降低肺转移的危险性甲状腺部分切除：11％。甲状腺次全切除加放射性碘：5％甲状腺全切除加放射

4、性碘：1.3％(6)可一次性解决多灶性肿瘤：40％一50％是多灶性。1/3(7)退行分化：部分DTC日后可能退行分化为分化较差的甲状腺癌。B、反对全甲状腺切除术的主要观点a、文献报告，一叶腺体全切除术后对侧叶的甲状腺癌复发率小于5％。b、多中心性癌灶存在的可能高达40％～70％，但这种显微镜下的“实验室癌”基本无预后意义c、对DTC术后患者是否一定要用辅助性放射性碘治疗也存在争议。d、TG应是一项非特异性的弱肿瘤标记物，在DTC的低危组群患者的随访中测定TG是否有用尚无定论。e、Shaha报告:对于直径≤3cm的甲状腺癌，比较腺叶全切除、加上对侧腺叶次全切除与全甲状腺切除的疗效，

5、差异并无显著性。f、对于癌结节直径小于1．0cm的微小癌病例，往往可以不再补做手术C．全切除手术的安全性1、传统观点：甲状腺血管处理一直是以保护神经(特别是喉返神经)为中心，并遵循“上近下远”原则操作2、现代观点：精细化被膜解剖法（1）指导思想：以保护甲状旁腺及其血供为中心，兼顾避让喉返神经。（2）操作原则：上近，下也近：紧贴甲状腺真被膜，逐一分离结扎进出腺体细小血管属支。操作步骤1）体位，切口：2）一般操作：分离环甲间隙，分别结扎甲状腺上动静脉的属支，将上极游离，然后再分离结扎甲状腺中静脉属支，离断下极的甲状腺下分离动静脉属支和下1/3气管旁筋膜。3）精细化被膜解剖过程：向下牵

6、上极分离结扎血管，紧贴腺体被膜仔细分离，并将其归入后方的纤维脂肪组织中，将腺体牵向对侧，自上而下，紧贴真被膜分离并结扎进出腺体的细小血管分束支，转至气管旁，向上内分离切断气管旁侧筋膜。向对侧上方牵引腺体，在喉返神经处喉处注意分离避开喉神经，离断Berry韧带。按同样方法处理对侧，切除整个甲状腺。（3)并发症发生率喉返、喉上神经损伤：<0.1%11%永久性低血钙:0.8%25%我院结果：2003年6月:55例1、暂时性低血钙：21%：完成性全切完成性全切+颈清，全切+颈清。1.33,3-7天恢复。2、永久性低血钙:03、喉返、喉上神经损伤：无4、其它损伤：无成功3、个体化原则（1）

7、：患者病期及危险度AJCC分期：（2）：手术者的经验和技术水平：并发症发生率？手术切除范围的大小2．甲状腺滤泡状癌的处理原则对于甲状腺滤泡状癌，更多的专家倾向于采用全甲状腺切除或近全甲状腺切除术理由是这种肿瘤更具有侵犯性。3．工期和Ⅱ期分化型甲状腺癌伴颈部淋巴结转移的外科治疗原则（1）临床证实颈部区域淋巴结转移：改良式颈淋巴结清扫：2、3、4、5、6组淋巴结6组淋巴结预防性区域淋巴结清扫？预防性区域淋巴结清扫？原因：1、淋巴结转移：高70-80%，早期：30%2、同位素治疗不敏感