复杂胆道结石的外科治疗进展-论文.pdf

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1、7月第29卷第7期ChinJGenSurg，July2014．Vo1．29．N0．7·489·．述评．复杂胆道结石的外科治疗进展修典荣彭颖目前，对于复杂胆道结石并无十分明确的定义。前对于肝内胆管结石的分布情况已经可以非常清一般认为胆道多部位结石、肝内胆管结石合并胆管楚，再结合术中胆道镜，术中造影等技术，肝叶切除狭窄或结石嵌顿、残余结石或者复发结石、结石合并治疗肝内胆管结石疗效进一步提高。但是，对于广肝硬化或者胆管细胞癌、胆总管反复复发结石等情泛的双侧肝内胆管结石，规则性肝切除这一治疗手况属于复杂胆道结石的范畴。其中，肝内胆管结石段受到很大限制。除此之外，无论何种诊断手段均常常导致反复发作的

2、化脓性胆管炎，胆汁性肝硬化不可能完全明确肝内胆管结石的分布局限于某一叶和胆管细胞癌，严重影响患者的生活质量。虽然有或者某一段。另外，即使手术时确实完全切除了存各种手术和非手术方法治疗肝内胆管结石，但是肝在的肝内胆管结石，由于肝内胆管结石原因并不十内胆管结石复发率高达4．2％～40．0％，再次手术分明确，故复发问题同样不能避免。因此，肝叶或者率高达37．1％～74．4％，因此肝内胆管结石仍然肝段切除的方法并不能解决所有问题。是目前胆道外科最难治、疗效最差的良性疾病。该近来对于肝内胆管结石治疗颇有争议的方法恐病是我国及东南亚地区常见的胆道疾病。怕是内镜技术的使用。由于内镜取石通常不需要麻由于肝

3、内胆管结石的主要问题是病因不清，因醉，门诊即可以完成，并且还有手术作为后备手段，此，手术取石后复发问题未能解决。1957年，黄志强因此，在我国很多医院存在着内镜治疗肝内胆管结院士提出肝脏部分切除治疗肝内胆管结石。由于肝石越来越普遍的现象。对于内镜取石的效果，各家内胆管结石多呈区域性分布、常常合并胆管狭窄及医院报道不一，难以得到令所有人信服的结论。肝脏萎缩增生综合征，部分可以合并胆管癌变。因2011年，日本对其国内肝内胆管结石的调查显示，此，切除病变肝段可以最大限度地清除含有结石、狭肝内胆管结石的治疗中非手术治疗的比例已经超过窄及扩张胆管的病灶，是治疗肝内胆管结石的有效手术治疗，达到66．7

4、％。并且，非手术治疗方法中，手段。特别是腹腔镜技术的应用，使得肝切除治ERCP联合取石的比例大大超过经皮经肝胆管切开疗肝内胆管结石的优越性有了明显提高。2013年，胆道镜取石(percutaneoustranshepaticcholangioscopic我国腹腔镜治疗肝胆管结石病专家共识指出，I型lithotomyorlithotripsy，PTCSL)(22．7％比11．7％)。和部分Ⅱa型肝胆管结石病适合行腹腔镜肝切除。然而，经十二指肠镜逆行胰胆管造影(endoscopic与开腹肝切除治疗肝内胆管结石相比，腹腔镜下肝retrogradecholangio—pancreatography

5、，ERCP)联合取切除不但能够取得相同的结石清除率，而且能够缩石的结石残留率和结石复发率明显超过手术治疗和短住院时间，减少术后并发症，微创手术优势明PTCSL，分别达到51．5％和25．0％。除结石残留率显。早期，腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管结石大问题以外，在内镜治疗肝内胆管结石中最为大家所多是腹腔镜下左肝外叶切除。随着技术的提高，腹关注的就是Oddi括约肌功能保存与否的问题。有腔镜下大范围肝切除术(majorhepatectomy)逐渐增不少资料显示如果肝内胆管结石有残留，狭窄未能多，例如右半肝切除、右后叶切除或者左半肝切除得到治疗时，废除Oddi括约肌后可能会造成更严重术)，并且取得了良

6、好的治疗效果J。同样，对于有的胆管炎发作，这也是近来越来越少有人采用胆肠既往手术史的患者，也可以再次采用腹腔镜的方法吻合方法治疗肝内胆管结石的原因。2009年，我科完成肝脏部分切除。随着影像学技术的进步，特别报道17例肝内胆管结石于外院行内镜乳头括约肌是核磁胆管成像或者CT胆管成像技术的普及，术切开取石术(endoscopicsphincterotomy，EST)后的长期随访结果，发现EST治疗后反复发作性胆管炎和DOI：10．3760／cma．j．issn．10074531X．2014．07．001重症胆管炎的发生率与术前没有差别J。由此可作者单位：100191北京大学第三医院普通外科通

7、信作者：修典荣，E—mail：xiudianrong@163．con见，Oddi括约肌切开治疗肝内胆管结石不但没有解·490·中华普通外科杂志2014年7月第29卷第7期ChinJGenSurg，July2014，Vo1．29，No．7决问题，反而增加反流性胆管炎的机会。无论如何，复杂性胆道结石问题中还有另一个不得不提及内镜取石在肝内胆管结石治疗中是一个无法回避的的问题是单纯胆总管结石复发的问题，虽然不像肝现象，需要权威