三镜联合治疗复杂胆道结石的临床应用

《三镜联合治疗复杂胆道结石的临床应用》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、三镜联合治疗复杂胆道结石的临床应用【关键词】三镜联合复杂胆道结石临床应用近年来，随着内镜和腔镜技术的日益进步和完善，应用十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜两镜或三镜联合治疗胆囊结石合并简单胆总管结石（结石数量1到2个，直径小于1cm）已成现实，多家医院基本能熟练开展，但对合并肝内胆管结石，胆总管多发及大结石等复杂胆道结石患者往往采用开腹手术，手术损伤大、住院时间较长、出血量多。本次研究运用三镜联合的手术方式治疗的25例复杂肝内外胆管结石患者，取得明显疗效。现报道如下。1　资料与方法1.1　一般资料　从2006年2月至2007年12月选择衢化医院普外科收治的25例复杂

2、胆道结石患者，所有患者经B超、CT、MRCP诊断明确。其中女性16例，男性9例，年龄31～78岁，平均（52.01±4.80）岁。胆囊结石合并胆总管多发结石（2个以上且直径大于1.5cm）15例、胆总管及左肝内胆管结石6例（合并左肝外叶萎缩变性2例）、左右肝内胆管均有结石4例。所有病例中有胆囊炎急性发作、急性胆管炎表现3例、合并肝硬化2例、合并糖尿病4例。71.2　治疗方法　所有患者人院后经B超或结合CT、MRCP明确结石的分布，并进行积极治疗及术前准备。对胆总管多发或大结石并发急性胆管炎患者，予控制炎症，纠正水电平衡紊乱，同时应用纤维十二指肠镜行内镜逆行胰

3、胆管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatomography，ERCP)，根据十二指肠乳头开口大小决定行或不行十二指肠乳头切开（endoscopicsphincterotomy，EST），留置鼻胆管，减压胆道，待一般情况好转后接受腹腔镜胆囊切除和胆总管切开、术中胆道镜取石术，若胆总管扩张直径大于1cm者采用胆总管一期缝合，否则留置“T”管，如胆总管结石不能完全取尽者，也需放置“T”管，待术后胆道镜取石；无急性胆管炎表现的肝内胆管结石患者直接行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,L

4、C)、腹腔镜胆总管探查术（laparoscopiccommonbileductexploration,LCBDE）和胆道镜取石，术中联系消化内科行ERCP、EST，留置鼻胆管。2　结果　　23例患者均进行了术前或术中ERCP、EST，及腹腔镜胆囊切除、胆总管切开胆道镜取石。18例均未放置T管，胆总管一期缝合，术后5～7d拔除鼻胆管出院；5例放置T管，带管出院，2～3周后胆道造影无殊后拔除“T”管，有2例发现胆道残留结石，2～3周后再次经“T”7管窦道胆道镜取石成功，拔管出院；2例因胆囊三角区严重粘连、解剖不清并有左肝外叶萎缩变性中转开腹。病例全部治愈，其中2

5、3例采用三镜联合治疗患者术后第1天均可下床活动，平均（22.01±3.56）h肛门排气，并进食半流质，住院时间平均（6.81±2.13）d，无胆瘘、十二指肠穿孔、乳头出血、胰腺炎等严重并发症，随访4~6个月，无胆道狭窄、结石复发等并发症。3　讨论　　胆囊结石合并肝内外胆管结石，患者LC术前或术后施行ERCP和EST，只适用胆总管结石少且直径≤1～1.2cm者，对复杂肝内胆管结石，单纯用LC结合ERCP、EST不能完全解决问题，为此，在熟练开展LCBDE基础上，联合消化科ERCP、EST在治疗复杂胆道结石病例上取得了满意疗效。　　自1974年Kawai首次采用

6、经EST治疗胆总管结石以来，国内外已广泛将此术式应用于临床，取得了满意的效果[1]。但对胆总管内大结石或合并乳头旁憩室、憩室内乳头或乳头短小而影响切开者仅行EST后仍难以取出，另外合并肝内胆管结石者用EST也是不可行的。自1991年Stroke实施首例经腹腔镜胆总管探查术后，国内外进行了多种形式的尝试[2，3]，腹腔镜胆总管切开取石临床应用已经较为普遍，手术方法已趋成熟，在此基础上，认为以下4类具有三镜联合治疗适应证：①原发或继发胆管结石，数量多，体积大者；②合并肝内一、二级胆管结石；③7并发急性胆管炎，肝功能差，不能耐受急诊手术者；④内镜下十二指肠括约肌切

7、开困难或无法耐受多次内镜治疗者。本次研究对23例具备以上适应证的患者行三镜联合治疗，手术全部成功，无术中意外及术后并发症；另外，对复杂性的左侧肝内胆管结石合并左肝萎缩病例，在未熟练开展腹腔镜肝叶切除的单位应视为相对禁忌证，本次研究有2例患者合并左肝外叶萎缩，因无腹腔镜肝脏手术的丰富经验，予中转开腹，但国内蔡秀军[4]已经通过大量病例证实腹腔镜肝叶切除是完全可行的，不久也将成为普遍适应证之一。　　三镜联合治疗复杂胆道结石手术技巧与体会有：①根据胆囊管残端延续方向及其表面呈浅蓝色找准胆总管，经穿刺证实后再切开。注意避开横跨其前的变异血管，切开长度与结石的直径基本

8、相符为最佳；②取石方法：对多量泥沙样小结石可以采用输