右侧颈内静脉血透管置管困难发生机制及对策-论文.pdf

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1、合肾病杂志2014年1月第15卷第1期cJITwN。January2014．Vo1．15．N0．1·57·右侧颈内静脉血透管置管困难发生机制及对策陈新河①王娜娜②肖厚勤①张玉环①张庆红①(摘要]目的：探讨颈内静脉双腔血透管置管困难发生机制及对策，提高置管成功率。方法：分析太和医院血液净化中心1998年1月1日～2013年3月31日经颈内静脉置管困难病人的I临床资料。置管困难认定标准：有经验的操作者盲穿3次或更换操作者盲穿3次无法成功者；或导管置入即刻失功能。结果：共58例病人置管困难，发生率1．87％，低于文献报道的约5％一

2、19％，操作者原因致置管困难者，与准备不足及操作细节不完善有关，患者原因致置管困难者多存在解剖变异，需重新评估后慎重处理。结论：颈内静脉置管困难发生机制复杂多样，进行置管全程质量管理可减少人为因素导致置管困难；建立置管评分系统用于早期识别置管困难及应用中心静脉穿刺固定器减少置管困难需实际应用研究。[关键词]颈内静脉置管困难中心静脉导管是常用的临时或半永久血管通路，置管操作讨论是肾内科医师必备的基本技能。通过中心静脉置管可测中心静脉压，输液通畅，感染率相对较低，也是麻醉科、ICU、急诊科右侧颈内静脉置管是首选的血液净化临时血管

3、通路，但医师常用的操作，置管困难在置管操作时可能出现，甚至造成由于病人解剖差异及操作者个人体会差异，实际工作中置管困严重后果，分析置管困难病人的临床资料，探讨置管困难机制难难以完全避免，其发生机制十分复杂，可发生于置管全过程，及对策，具有重要的意义。本组病例中置管困难因患者导致者56．9％，因操作者导致者43．1％，提示患者颈部解剖变异及操作者是否熟练掌握操作细资料与方法节均与发生置管困难密切相关。1病例资料回顾分析太和医院血液净化中心1998年患者解剖变异原因导致置管困难者，应注意避免暴力置管1月1日～2013年3月31日

4、经右侧颈内静脉置人双腔血透管以免发生致命并发症，彩超探查对了解置管困难原因具有重要病人的临床资料，共3096例，其中男1982例，年龄11岁一价值，评估后重新置管大多可满意解决，置管困难时超声探查、9l岁，女1114例，年龄14岁一85岁，其中急、慢性。肾衰竭引导应首先考虑。但必须注意超声医师的个人经验对探查2083例，急性中毒25例，重症肝炎4例，多器官功能不全综合结果可靠性的影响，本组病例1例患者彩超右侧颈内静脉无狭征84例。窄血栓，穿刺回血通畅，超声医师床旁引导确认导丝在上腔静2置管全程质量管理按照太和医院血液净化中心

5、制定脉，但置入导管即刻失功能，X线检查提示腋静脉异位，颈部的血透管置管全程质量管理制度实施，进行置管前评估、置管CTA提示右侧头臂静脉狭窄，拔除导管后改左侧颈内静脉顺利中监控、置管后观察。完成置管。3置管操作方法首选中路穿刺，必要时后路或前路操作者对置管细节掌握不足随时可导致置管困难。穿刺。63．3％的人颈内静脉在胸锁乳突肌三角内，可按常规定位穿4有经验的操作者及置管困难认定标准有经验的操作刺，36．7％的人因胸锁乳突肌二头合并无明显三角，颈内静脉者：独立成功完成置管操作50例次以上。置管困难：有经验的位于胸锁乳突肌锁骨头的

6、深面，需后路穿刺。掌握颈部解操作者或更换有经验操作者单部位盲穿3次以上无法成功；或剖，熟练掌握右侧颈内静脉前、中、后路的穿刺方法以及左侧颈导管置入后即刻失功能。内静脉置管，妥善固定患者头颈部以免移位，穿刺进针路径“两点一线“，进导丝时避免穿刺针透壁或脱出，是避免人为因素导结果致置管困难的关键。1置管成功率及并发症该组病例一次性置管成功率本组病例单次盲穿成功率高达88．6％，且未发生过严重并88．6％(2743／3096)，高于文献报道的约70％，主要急性并发发症，置管困难发生率1．87％，低于文献报道的5％～19％，症为局部

7、血肿，未发生气胸、血胸、误入动脉。与长期坚持严格的置管全程质量管理制度有关，包括置管前评2置管困难情况共58例患者发生置管困难(1．87％)，低估，置管中监控、置管后观察制度。置管前评估指标包括颈部于文献报道的大约5％～15％。见表1。手术史、颈内静脉置管史、颈部外形、体型、胸锁乳突肌三角是3置管困难解决方式确定置管困难，但仍在右侧最终否显露、颈静脉是否充盈、颈椎活动度、颈部听诊杂音、颈内、上盲穿成功5l例(87．9％)，改换左侧颈内静脉或股静脉者7例腔静脉、右心房有无血栓、狭窄、右心房有无血栓及安装起搏(13．1％)；超声

8、探查定位协助后成功25例(43．1％)，CTA造器、凝血功能状况、血小板计数、血容量情况、可否平卧等；置管影协助解决1例(1．72％)，因患者颈部解剖异常导致者33例中观察穿刺针穿入后回血颜色、有无搏动及外推针栓现象，必(56．9％)，操作者原因导致者25例(43．1％)。要时予以测压，确