血流动力学和氧代谢动力学监测--血流幻灯课件

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1、血流动力学和氧代谢动力学监测HemodynamicandOxygenKineticMonitoring肺动脉导管（PulmonaryArteryCatheter,PAC）的应用一、基础知识和技能（CognitiveSkills）血流动力学监测的指征（Indications）了解颈部的解剖知识（Anatomy）解读波形演变过程（Waveform）进行血流动力学计算（Calculation）确认伪差及其意义（Artifacts）水电平衡的知识(Waterandelectrolyte)血管活性药物的作用(Drugs)血流动力学监测的并发症(Complication

2、s)复杂病理生理监测状态(Criticallyill)血气、肺通气和代谢的知识(Oxygenation)判断病人检查结果的能力(Analysis)二、肺动脉导管应用的中心目的左/右心室的功能。监测血流和氧代动力学变化。指导药物和非药物治疗。提供预后方面的信息。三、经典适应症1.心血管疾病2.围手术期3.创伤4.脓毒症和脓毒性休克5.与SIRS相关的器官功能不全6.急性呼吸衰竭和机械通气7.危重儿科病人1.心血管疾病急性心肌梗死（AMI）出现：低血压或休克决定是否需要容量扩张/正性肌力药/主动脉内气囊反搏？机械并发症并发左心衰右室梗死合并低血压与心源性休克鉴别

3、持续并难以解释的心动过速是低血容量/心室功能不全/应急诱导？1.心血管疾病顽固性充血性心衰（refractorycongestiveheartfailure）对严重的或进行性心衰可能有益；在非药物治疗前(IABP、LVAD)行最大化药物治疗的评价。肺动脉高压(pulmonaryhypertension)鉴别诊断（原发或继发）指导血管扩张剂治疗PAC不应该延误需要肺血管造影和溶栓的肺梗塞病人休克或血流动力学不稳定（hemodynamicinstability）液体复苏和血管活性药无反应的休克病人可能有益2.围手术期PAC对以下高危外科病人可能有益心血管手术如C

4、ABG、主动脉手术左室功能不全（LVEF≤40%，LVEDP≥20mmHg）先兆子痫出现液体复苏无效的少尿肺水肿顽固性高血压3.创伤病人的心血管状态不明确无创监测不适当或误导治疗评价复苏的反应性多发伤：以下情况PAC能降低继发性损伤含闭合性颅脑伤或含急性脊髓损伤的多发伤严重创伤并发进行性少尿/ARDS/心肌损伤/充血性心衰/严重热损伤4.脓毒症和脓毒性休克以下情况PAC可能有益：下列干预无反应者液体复苏小剂量正性肌力药血管活性药治疗出现氧耗的病理性氧供依赖性同一病人不同时间可以发现；出现这种现象时增加氧输送可能是合理的。5.与SIRS相关的器官功能不全超正常

5、氧输送(supranormalDO2)可能是合理的单独测量氧消耗并控制影响因素机械通气镇静和麻醉营养6.急性呼吸衰竭和机械通气与急慢性心功能不全相关的呼衰如心源性和非心源性肺水肿的鉴别正压通气可能改变心血管状态如最佳PEEP水平的选择大量液体转移时测PAWP毛细血管通透性增加(Sepsis,MODS)持续血滤时可能发生的大量液体转移经2448小时适当的病因治疗肺功能仍无改善的ARDS如肺内分流(Qs/Qt)的测量7.危重儿科病人肺动脉高压顽固性休克对液体复苏无反应小到中等剂量的血管活性药无反应严重呼吸衰竭需高气压通气多器官功能不全四、并发症及其防治（一）插

6、入过程(venouscannulation)图1动脉破裂：出血，血肿；气胸、水胸、乳糜胸；神经损伤：霍纳氏综合症；气栓：怀疑左右循环相通时，膨胀媒介宜选用二氧化碳;导管栓塞。（二）进退当中(duringpassage)心律失常必须准备除颤、临时起博和心肺复苏过右房时膨胀气囊推进导管;出现心律失常快速退出导管打结/打圈易患因素：低血流状态/扩张的右心室/多次尝试进退导管预防措施：出现RV到PA波形之间所用导管长不超过15cm肺动脉穿孔或破例：明显不到推荐的膨胀气量就出现嵌顿波形，宜适当退出导管；不用液体膨胀气囊，否则气囊可压缩性差会增加气囊对血管的侧向压力；导

7、管锲嵌时，禁忌冲洗导管。怀疑血凝块堵塞导管时，宜先回抽，不应高压冲洗导管腔；心内膜损伤：瓣环，腱索，乳头肌气囊膨胀时禁忌退导管。（三）在位维持(inplace)静脉血栓：在无禁忌情况下，可适当使用抗凝剂。肺梗塞：PAC尖端向远漂移，长时间膨胀气囊时易发；疑有肺栓塞时，可观察PADP-PAWP的关系变化。气囊破裂或脱离：不要超过推荐的膨胀气量（1.5ml）。导管相关性感染：缩短留置时间；减少重复操作如抽血、测心排量；无菌操作和护理。图-2：SWAN—GANZ导管留置过程的波形演变及计算公式。五、用品及监测方法有创血流动力学监测——漂浮导管法普通型导管；改进型S

8、wan--Ganz导管。无创血流动力学监测生物电阻抗