血流动力学监测和应用

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1、血流动力学监测浙江医院严静要点理解血流动力学监测的目的掌握常用血流动力学监测的方法与应用了解血流动力学监测的生理与技术局限功能性血流动力学监测2血流动力学监测的目的确定心输出量是否适合组织的氧需要量或，如果不适合将．．．确定血流动力学系统哪个部分需要调整来重新建立氧供需平衡，并取得理想的心脏和混合静脉血的氧储备3血流动力学监测的有效性从血流动力学监测获得的有效信息是不能从创伤更小和风险更低的监测中获得的它增加了建立在已知生理学原理基础上的诊断、预测预后和治疗的准确性诊断和/或者治疗的改变使得病情的结局得到改善（发

2、病率和死亡率）诊断和/或者治疗的改变使得医疗资源得到更有效的利用4Starling曲线与血流动力学ABC理论ABD是将心功能点由A移向D点的最佳选择调整心脏前负荷是增加每搏输出量的首要措施12DEDVCABSV5心率前负荷收缩力心搏血量STROKEVOLUME心排血量CARDIACOUTPUT左心室收缩协调性左心室壁完整性心瓣膜功能正常后负荷影响心室功能的因素SWAN-GANZ导管监测的目的和意义目的：了解左右心室的前负荷了解左右心后负荷了解心肌收缩能力肺毛细血管充盈情况意义：确定诊断指导治疗评价治疗反应了解氧供

3、需平衡至今仍是血流动力学监测的金标准不足:不能测量容量7常用的SWAN-GANZ导管有以下用途监测心腔内压力：右房压（RAP）、右室压（RVP）、肺动脉压（PAP）、肺动脉楔压（PAWP）；通过热稀释法测定心排出量（CO）；结合血气分析，还可进行全身氧代谢的监测；测定肺动脉血液温度即人体中央温度；利用导管可以在右心房输入液体和药物。。73岁，男性因发热、咳嗽、咳痰3天，诊为肺炎入院2天后因气促、呼吸困难转入ICU原有冠心病、心梗、心衰，糖尿病史，但病情稳定X线胸片：Case1心力衰竭or感染性休克？9ECG：V1

4、-V4缺血性改变BNP870pg/ml面罩吸氧FiO253%SPO290%2小时后SPO270%，进行性低氧，气管插管，机械通气CVP6mmHgBP86/52mmHg转入ICU后，病情还在……10最可能的诊断是什么?肺水肿：ARDS？心衰？感染性休克肺栓塞急性心梗11接下来的治疗您是否考虑给予此病人更多的液体以提高他的CO?因低血压、发热、血白细胞高，CVP低考虑感染性休克接受液体复苏及NE、dopamine，抗感染治疗初始治疗后BP108/60mmHg，但依赖液体，而气促加重，气道见有少量暗红色血性痰液12机械

5、通气如何设置？液体复苏如何进行？血管活性药？我们同时也将面临：您准备如何明确诊断?调整他的前负荷?13鉴于诊断与治疗上的困难，在右颈内静脉放置了Swan-Ganz导管，结果：Swan-GanzCCO：低排低阻（CO3.1，SVR670，EF0.27，PAWP26，SvO259%）床边UCG：EF0.30，心脏扩大PEEP5CCO3.1SVO262SVR670SVRI861EDV180EDVI115EF27PAWP26DO2I426VO2I123CVP1514感染性休克合并心衰Swan-GanzCCO指导下，抗休克

6、、心衰取得成功连续心排、SvO2测定心力衰竭or感染性休克？15来自Case1的经验借助Swan-Ganz导管可以帮助我们明确诊断，确定最适前负荷，有效安全地指导容量治疗。16中心静脉压异常数值的原因数值升高容量负荷过多右心室功能衰竭三尖瓣狭窄及返流心包填塞限制性心包炎肺动脉高压慢性左心室功能衰竭数值降低低血容量17容量负荷试验取等渗盐水250ml于5～10分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。若血压不变而中心静脉压升高3～5cmH2O，提示心功能不全。18容量负荷试验改良的容量负荷试验

7、的具体步骤包括：测定并记录CVP基础水平根据患者情况，10分钟内快速静脉滴注生理盐水50～200ml观察患者症状、体征的改变观察CVP改变的幅度19CVP导向的容量负荷试验2～5cmH2O原则CVP改变幅度意义＜2cmH2O可重复补液试验或有指征大量补液＞5cmH2O不能继续补液2～5cmH2O等待10分钟，再次测定CVP，再与基础值比较增加幅度＜2cmH2O，可重复液体负荷实验增加幅度2～5cmH2O，可输液，但应减慢输液速度20混合静脉血氧饱和度（SvO2）SvO2为来自全身血管床的混合静脉血氧饱和度的平均值

8、，正常范围是65-75%。SvO2反映包括下腔静脉、上腔静脉和冠状静脉窦（心脏）所回流血液的总的血氧含量。通过测量全身静脉回流血液氧饱和度，能反映全身组织氧合的总体情况。SvO2≈SaO2–(VO2/COx13.4xHb)21氧输送和氧消耗氧输送由心输出量（CO）、血红蛋白含量（Hb）和动脉血氧饱和度（SaO2）所决定氧消耗是指组织每分钟所消耗的氧气量22血流动力学监测的