基于“舞弊理论”分析北京市医疗保险反欺诈的防控机制-论文.pdf

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1、2013年第7卷Vo1．7．2013第4期北京劳动保障职业学院学报NO．4(总83期)J0URNAL0FBEIJINGV0CAT10NALCOLLEGE0FLAB0URANDS0CIALSECURITYGeneralNo．83社会保障基于“舞弊理论"分析北京市医疗保险反欺诈的防控机制许盈盈(北京市人力资源和社会保障局北京100050)摘要：医疗保险欺诈问题愈演愈烈，给医保基金安全平稳的运行带来隐患。目前北京市全面实行持卡就医，提升了医保服务水平，但也存在医保欺诈行为。通过引入“舞弊理论”研究欺诈行为存在的动因，进而提出目前反欺诈

2、工作面临的诸多困境，进一步探索医疗保险反欺诈机制的发展方向并提出可行性建议。关键词：医疗保险；医保欺诈；医保基金中图分类号：F840．684文献标识码：A文章编号：1674—0025(2013)04—07—04TheAnalysisontheAnti—fraudPrevention&ControlMechanismofMedicalInsuranceinBeijingBasedonFraudTheoryXUYingying(BeijingHumanResourcesandSocialSecurityBureau，Beijing1

3、00050)Abstract：Thefraudprobleminmedicalinsuranceisbecomingincreasinglyfierce，anditbringsaboutthehiddentroublesofthesafe&smoothoperationofmedicalinsurancefund．NOWinBeijing，thefullimplementationofgoingtoadoctorbymedicalcardshasimprovedthelevelofmediealinsuranceservice。

4、butmedica1insurancefraudulentconductscomeintobeingconsequent—ly．Withthehelpoffraudtheory，weshouldmakeathoroughinquiryintothereasonsforfraudconductstofindoutthepredicamentofanti—fraudwork，andfurtherexplorethedevelopmentdi—rectionofanti—fraudprevention&controlmechanism

5、toputforwardfeasibilitysuggestions．KeyWords：medicalinsurance；fraudulentconductsinmedicalinsurance；medicalinsurancef1lnd一、北京市医保欺诈案件总体情况分析台。新制度实施后，骗取医保基金的手段发生了新2009年以来，社会保障卡在北京市参保人员中变化，以北京地区为例，主要表现为两种形式：一逐步推广使用，截止2012年8月底，北京市共发放是以医疗机构为主体，违规骗取医保基金；二是以社会保障卡1270余万张，北京市机关公

6、务员、事业参保人员为主体，违规骗取医保基金。单位工作人员、企业职工、城镇居民全部实施了持(一)医疗机构违规情况卡就医、实时结算，就医发票已基本失去报销功能，医疗机构主要违规行为包括：(1)对医疗保险靠就医发票骗取医保基金的手段已逐步退出历史舞参保人员未严格实行实名就医、未因病施治、过度收稿日期：2013—10—20作者简介：许盈盈(1984一)，女，辽宁人，北京市人力资源和社会保障局科学研究所干部北京劳动保障职业学院学报2013年第7卷第4期检查、入院标准掌握不严格等。(2)弄虚作假、编对医保审核结算的事后监督，强化了对各医疗机

7、构造病历、将不可报销的项目转换成可以报销的项目和医保经办部门的基金管理。骗取基本医疗保险基金。(3)留存门诊患者社保卡，(二)社会监督机制并利用社保卡在该院刷卡骗取医疗保险基金。(4)北京市建立了一支社会保障监督员队伍，聘请发票专用章转借给其他机构，将非医保定点医疗机人大代表、政协委员和部分群众，专门对各医疗机构发生的医疗费用在本院刷卡结算。(5)违反物价构进行监督，不间断地对各个医疗机构进行巡视，规定多收费，骗取医疗保险基金。(6)聘用非卫生主要监督其非实名就医和超量开药等情况。技术人员从事诊疗活动，非法配制医院制剂。(7)(

8、三)举报奖励机制将卫生行政部门已注销的定点医疗机构进行名称变为鼓励举报，扩大线索，及时发现查处欺诈行更，骗取医保定点资格等。其中(1)(2)的违规行为，2008年北京市出台了《北京市社会保险基金监为被查获的次数分别占全部公示违规行为的33和督举报奖励(试行)办法