心肌检测专家共识

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1、《高敏心肌肌钙蛋白在ACS中的应用中国专家共识》及其带来的思考钱学庆2高敏心肌肌钙蛋白在急性冠状动脉综合征中的应用中国专家共识急性冠状动脉综合征与心脏生物标志物心肌肌钙蛋白的概念和临床意义高敏心肌肌钙蛋白的检测高敏心肌肌钙蛋白在ACS中的临床应用急性冠状动脉综合征与心脏生物标志物急性冠状动脉综合征的概念急性冠状动脉综合征是一组以急性心肌缺血症状为主要表现的冠状动脉疾病的总称包括ST段抬高心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）心脏生物标志物的演变心肌损伤标志物：心肌细胞损伤后，心肌细胞中的各种成分进入血

2、液循环，其中某些成分能较为特异和敏感地反映心肌损伤。天冬氨酸氨基转移酶（AST）乳酸脱氢酶（LDH）肌红蛋白、肌酸激酶（CK）心肌肌酸激酶同功酶（CK-MB）心肌肌钙蛋白（cTn）生物标志物不仅可以区分有无心肌梗死，也可用来对ACS的危险程度进行评价。心肌肌钙蛋白的概念和临床意义心肌肌钙蛋白概述肌钙蛋白（Tn）是横纹肌收缩的一种调节蛋白，由TnI、TnT和TnC三个亚基组成复合体心肌亚型cTnI和cTnT与骨骼肌中对应的蛋白来自不同的基因，具有独特的抗原表位，心肌特异性较高在发病后4小时内即可测得升高持续时间可长达2周cTn取代CK-MB成为AC

3、S诊断的首选心脏标志物。cTn测定值应高于参考对照人群第99百分位值（检测方法的不精密度最好为在该值时变异系数≤10%）。心肌肌钙蛋白概述传统cTn检测方法的不足无法测出循环中低水平的cTn无法达到在参考对照人群第99百分位值时变异系数≤10%的精密度要求在缺血症状不典型或ECG改变不典型时，可导致延迟诊断甚至误诊不利于对患者风险和预后的判断高敏感心肌肌钙蛋白较传统检测方法的检测低限低10-100倍能在表面健康人群中检出cTn在参考对照人群第99百分位值时变异系数≤10%的分析精密度要求一次检测值对心肌梗死的阴性预测值达到95%以上发病后3小时以

4、内两次检测对诊断心肌梗死的敏感性可达到100%临床试验支持hs-cTn检测在ACS中的应用Kelleretal.NEnglJMed2009;361:868–877临床试验支持hs-cTn检测在ACS中的应用ClinChem2009;55:1303-1306.在坚实的循证医学证据基础上，ESC在2011年颁布的NSTEMI-ACS指南已引入hs-cTn作为ACS诊断的主要依据高敏肌钙蛋白的检测高敏感检测方法的建立检测试剂能称为高敏感，应该在参考对照人群第99百分位值时，能够达到检测不精密度CV≤10%。理想状态下，选择足够样本量的参考对照人群：年轻

5、、健康、无心脏疾病史，并且无任何其他急慢性疾病和手术外伤史。现实：参考文献或产品手册Apple对cTn检测方法的评估方案标准1、精密度标准2、检出率最高：临床可接受clinicalusable其次：指南可接受guidelineacceptable最低：不接受notacceptable第99百分位值处的总不精密度CV≤10%第99百分位值处的总不精密度10%＜CV≤20%第99百分位值处的总不精密度CV＞20%表面健康人群99百分位值以下人数检出率<50%水平1表面健康人群99百分位值以下人数检出率50%-75%表面健康人群99百分位值以下人数检出

6、率75%-95%表面健康人群99百分位值以下人数检出率>95%水平2水平3水平4AppleFS.AmHeartJ2002;144:981–6几种国内常用试剂的评估CV10%99th99thCV精密度水平A0.030.02114临床可接受1B0.040.02020临床可接受2J0.0130.0262.5指南可接受4潘柏申等，中华检验医学杂志,2010,33:819-824其他影响因素采血的试管样品的抗凝剂种类保存的温度和时间长短cTn检测周期一般要求在1小时之内临床医师需了解本机构所使用的检测试剂的特性和检验效能——参考范围值、不精密度、敏感度和特

7、异度、阴性预测值和阳性预测值。来自不同实验室、不同检测试剂的hs-cTn绝对值没有可比性高敏肌钙蛋白在ACS中的临床应用检测方案所有临床表现疑似ACS患者，应立即检测cTn或hs-cTnhs-cTn检测值必须与患者的临床表现和心电图特征结合起来，用于建立或排除ACS的诊断。急性胸痛hs-cTn<参考范围上限hs-cTn>参考范围上限胸痛>6小时胸痛<6小时3小时内重复检测hs-cTn两次检测值差异≥20%介入治疗hs-cTn无变化其他鉴别诊断hs-cTn无变化排除其他引起胸痛的疾病且心血管风险低出院/负荷试验hs-cTn明显升高且临床表现高度符合

8、ACSACS诊断流程鉴别诊断区别急性升高和慢性升高：稳定型心绞痛和健康人群中可以检出hs-cTnhs-cTn动态变化（两个时间点之间的检