留守儿童问卷调查表.docx

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1、留守儿童调查问卷亲爱的小朋友：下面有一些问题，请你看后如实回答你的看法。你的回答不存在对与错，我们也无需知道你的姓名。我们只是想了解每一个人的真实想法，以确保调查的可靠性。调查绝对保密，谢谢参与!1、你的年龄：（）2、你的性别（）A、男B、女、3、父母外出打工,你和谁生活在一起?()A(外)祖父母B亲戚C其他人D自己住4、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾?()A经常有B偶尔有C几乎没有D没有5、你平时开心吗？（）A、我一直都很开心B、我多数时间比较开心C、我多数时间不开心D、我平时没有感觉到开心与不开心、E、我一直都不开心、

2、6、和谁在一起你最开心（）A、父母B、老师C、同学D、其他人7、你平时遇到不顺心的事或与人有小的矛盾时容易生气吗？（）A、总是心平气和B、多数时间心平气和C、偶尔生气D、容易生气8、你父母亲在外打工的时间是（）A、一年以内B、一到四年C、五年以上D、没有出去打工9、父母亲回家一次的时间间隔是（）A、一月以内B、一年以内C、一年以上10、父母平均一年在家住的时间是（）A、五天内B、十天内C、二十天内D、二十天以上11、通常父母隔多长和你联系一次（）A、每周B、半月C、每月D、有时12、你在决定作做什么事的时候，果断吗？（）A、非常果

3、断B、比较果断C、有一点优柔寡断D、总是优柔寡断13、你面对困难挫折时会怎样？（）A、总是勇敢地去克服它、自己解决他B、向家人或同学、老师诉说C、想念父母D、不知所措E、觉得无所谓F、感到很灰心甚至想自杀14、你与家里人的关系如何？（）A、非常融洽B、比较融洽C、比较一般D、比较冷漠E、矛盾尖锐15、你与同学的关系如何？（）A、非常融洽B、比较融洽C、比较一般D、比较冷漠E、矛盾尖锐16、你与老师的关系如何？（）A、非常融洽B、比较融洽C、比较一般D、比较冷漠E、矛盾尖锐17、当你心里有困惑时，你最愿与他沟通的是（）A、家人B、教

4、师C、同学D、父母18、与别人交往中，你会（）A、主动与别人交往B、等别人和你交往C、不愿与别人交往D、不清楚19、你最喜欢交往的人是（）A、家人B、老师C、同学D、其他人20、你的心里话最愿意讲的人是（）A、父母B、老师C、同学D、其他人21、对家庭作业，你是（）A、及时独立完成B、拖拉C、抄袭D、不能完成22、对于家务事，你是（）A、经常主动帮着做B、家人要求才做C、偶尔做D、从不做23、对于物质要求，你是（）A、合理要求合理提B、不合理要求也要提C、不合理要求很少提D、不合理要求从不提24、对于现在的家庭生活和生活条件，你感

5、到（）、A、很满意B、基本满意C、不满意D、很不满意30、父母与你联系时谈得最多的是（）A、学习情况B、吃穿住等日常生活C、身体健康D、为人处事的道理等心理健康31、你是否希望和父母一起生活（）A、非常希望B、希望C、不希望D、无所谓32、父母外出打工，你在家感到很（）A、安全B、孤单寂寞C、被歧视被遗弃D、不如别人33、你是否想随父母进城生活（）A、很想B、有时想C、不想D、不好说34、你最盼望父母的是（）A、赶快回来B、回来看自己C、以后不要走了D、多挣钱35、父母外出打工对你的学习成绩的不利影响如何（）A、很大B、较大C、较

6、小D、没有