产后大出血诊疗常规.doc

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1、.产后出血诊疗常规【概述】产后出血指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml,为分娩期严重并发症,居我国产妇死亡原因首位。其发病率占分娩总数的2%-3%,由于分娩时收集和测量失血量有一定难度,估计失血量偏少,实际发病率更高。【病因】.子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍是产后出血的主要原因。这些原因可共存、互为因果或相互影响。1.子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因。影响子宫肌收缩和缩复功能的因素,均可引起子宫收缩乏力性出血。最常见因素有:(1)全身因素:产妇精神过度紧张,对分娩恐惧;体质虚弱或合并慢性全身性疾病等。(2)产科因素:产程

2、延长使体力消耗过多;前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染等可引起子宫肌水肿或渗血,影响收缩功能。(3)子宫因素:①子宫肌纤维过分伸展(多胎妊娠,羊水过多,巨大胎儿);②子宫肌壁损伤(剖宫产史、肌瘤剔除术后、产次过多、急产等);③子宫病变(子宫肌瘤、子宫畸形、子宫肌纤维变性等)。(4)药物因素:临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂。Word资料.2.胎盘因素(1)胎盘滞留:胎盘多在胎儿娩出后15分钟内娩出,若30分钟后胎盘仍不排出,胎盘剥离面血窦不能关闭而导致产后出血。常见原因有:①膀胱充盈:使已剥离胎盘滞留宫腔;②胎盘嵌顿:子宫

3、收缩药物应用不当,宫颈内口附近子宫肌出现环形收缩,使已剥离的胎盘嵌顿于宫腔;③胎盘剥离不全:第三产程过早牵拉脐带或按压子宫,影响胎盘正常剥离,剥离不全部位血窦开放而出血。(2)胎盘粘连或胎盘植入:胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连;胎盘绒毛穿人子宫壁肌层为胎盘植入。均可分为部分性或完全性。部分性胎盘粘连或植入表现为胎盘部分剥离,部分未剥离,导致子宫收缩不良,已剥离面血窦开放发生致命性出血。完全性胎盘粘连与植入因胎盘未剥离而无出血。常见原因有多时部分胎膜残留宫腔亦可引起出血。(3)胎盘部分残留:指部分胎盘小叶和副胎盘残留于宫腔,影响子宫收缩而出血。

4、有时部分胎膜残留宫腔亦可引起出血。3.软产道裂伤软产道裂伤后未及时检查发现,导致产后出血。常见原因有阴道手术助产(如产钳助产、臀牵引术等)、巨大儿分娩、急产、软产道组织弹性差而产力过强。4.凝血功能障碍Word资料.任何原发或继发的凝血功能异常,均能发生产后出血。原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并,因凝血功能障碍引起产后切口及子宫血窦大量出血。胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症,可引起弥漫散性血管内凝血而导致子宫大量出血。【临床表现】胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克等相应症状,是产后出血的主要临床表现。1.阴道多量流血胎

5、儿娩出后立即发生阴道流血,色鲜红,应考虑软产道裂伤;胎儿娩出后数分钟出现阴道流血,色暗红,应考虑胎盘因素;胎盘娩出后阴道流血较多,应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留;胎儿娩出后阴道持续流血且血液不凝,应考虑凝血功能障碍;失血表现明显,伴阴道疼痛而阴道流血不多,应考虑隐匿性软产道损伤,如阴道血肿。2.休克症状出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小,产妇可能已处于休克早期。【诊断】1.测量失血量有3种方法(1)称量法:失血量(ml)=「胎儿娩出后接血敷料重(g)—接血前敷料干重(g)」/1.05(血液比重g/ml)(2)容积法:用产后接血容器收集

6、血液后,放入量杯测失血量。(3)面积法:可按接血纱布血湿面积粗略估计失血量。2.产后出血原因的诊断根据阴道流血发生时间、量与胎儿、胎盘娩出之间的关系,能初步判断引起产后出血的原因。有时产后出血原因互为因果。(1)Word资料.子宫收缩乏力:正常情况下胎盘娩出后,宫低平脐或脐下一横指,子宫收缩呈球状、质硬。子宫收缩乏力时,宫低升高,子宫质软、轮廓不清,阴道流血多。按摩子宫及应用缩宫剂后,子宫变硬,阴道流血减少或停止,可确诊为子宫收缩乏力。(1)胎盘因素:胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出,阴道大量流血,应考虑胎盘因素,如胎盘部分剥离、嵌顿、胎盘部分粘连

7、或植入。胎盘残留是引起产后出血的常见原因,胎盘娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整,确定有无残留。胎盘胎儿面如有断裂血管,应想到副胎盘残留的可能。(2)软产道裂伤:疑有软产道裂伤时,应立即仔细检查软产道,注意有无宫颈裂伤、阴道裂伤及会阴裂伤。宫颈裂伤常发生在宫颈3点和9点处,有时可上延至子宫下段、阴道穹窿。阴道、会阴裂伤按损伤程度分为4度:Ⅰ度裂伤指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂,出血不多;Ⅱ度裂伤指裂伤已达会阴体筋膜及肌层,累及阴道后壁黏膜,向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂,解剖结构不易辨认,出血较多;Ⅲ度裂伤指裂伤向会阴深部扩展,肛门外括约肌已断裂

8、,直肠黏膜尚完整;Ⅳ度裂伤指肛门、直肠和阴道完全贯通,直肠肠腔外露,组织损伤严重,出血量可不多。(3)凝血功能障碍:产妇持续阴道流血、血

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