产后大出血急救

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1、产后大出血急救昆明市第一人民医院　马国良从古至今产妇大出血都是一件非常可怕的事件，这种现象还没有得到完全控制，希望广大的产科医生、麻醉医生能急救更多的产妇大出血者，避免死亡发生。一、产后大出血1．通常情况·经阴道分娩的失血量为250~400ml·剖宫产的失血量为500~1000ml·产后出血量超过500ml为产后出血2．大量出血·一次出血2000~4000ml·连续出血4000~8000ml以上·促月妊娠时血流至胎盘700ml/min，产妇的全部血液在7~10min可全部流完·妊娠子宫的血流量占心排血量的12%，一旦发生大出血

2、极为凶险二、大出血的危害·大出血是导致产妇死亡的首要原因·低血压降低胎盘的血流量，影响胎儿血供·严重贫血会进一步减少氧供·胎儿的死亡率高达35%三、产后大出血的原因1．产前因素·胎盘早剥，出血常伴有疼痛·前置胎盘和植入性胎盘，常表现为少量无痛性出血，后果也是灾难性的·子宫破裂，胎儿窘迫是最可靠的警示2．产后因素·子宫弛缓无力，可能与绒膜羊膜炎、产程延长、子宫异常扩张（羊水多、巨大胎儿、多胎）有关·胎盘滞留·妊娠产物留滞·产道损伤·子宫内翻3．妊娠期间凝血功能改变·血小板　血小板数降低与血液稀释有关　血小板数升高（500-700）

3、×10q/l，机制不明·凝血因子变化　妊娠期多数凝血因子增加　纤溶功能降低　呈高凝状态·抗凝系统的变化抗凝血酶Ⅲ、蛋白C和蛋白S的血浆水平降低4．分娩期的止血障碍·凝血机制变化胎盘剥离时，释放大量组织凝血活酶，在局部血管内凝血，有利于胎盘剥离面止血分娩时胎盘绒毛、子宫蜕膜中含有组织因子、易从胎盘经子宫入母血子宫收缩可使子宫下断和宫颈被动扩张，若血管破裂及负压形成，易从绒毛、羊水、蜕膜进入母血异常分娩激活大量促凝物质，而单核吞噬细胞系统功能受到抑制、诱发DIC·纤溶系统的变化正常分娩有短暂纤溶亢进子宫、胎盘、绒毛、羊

4、水、胎类等，含有大量纤溶酶原激活物质（PA），当进入母血时，可激活纤溶酶原而诱发纤溶纤溶蛋白沉积血管壁、诱发PA激活或纤溶酶缺氧也可激活纤溶系统四、出血的判断1．视觉判断·阴道大量出血，不易凝固·常规治疗无效·手术创面渗血不止2．临床表现·末梢冰冷的产妇应格外注意，这是不正常的表现·低血压、心率快，预示病情危重·休克3生血的生命征变化失血过程生命征的变化成人出血量收缩压心率CVP尿量（ml）（mmHg）（次/min）（cmH2O）（ml/h）＜70012070-805-1040-501000-200090-10090-1000-

5、5＜302000-3500＜70＞130-50·发生大量出血时，进行输液治疗，维持正常循环血量，但此时不仅存在心肌缺血、当出血量超过循环血量两倍时，均有乳酸升高，需要处理·当循环血量不足时，病人对麻醉药的耐受量显著降低·有时少量局麻药注入硬膜外腔可导致严重并发症，甚至心跳骤停4．实验室判断·血细胞比容（HCT）下降4%出血量为500ml·单血小板（PIt）减少，为血液稀释·血小板和纤维蛋白原同时减少，说明发生DIC时消耗过度·凝血酶原时间（PT）、正常11-13S，活化部分凝血酶时间（APTT），正常31-45S，两项延长说明凝血

6、因子缺乏·纤维蛋白降解产物（FDP），正常12-62ug/ml，增加说明凝血结果同时具有纤溶·D-二聚体出现为纤溶亢进·简易方法测定取2-3ml不抗凝静脉血注入清洁光滑的玻管内，每30秒倾斜一次，观察是否凝血，正常凝应在4-11min，但在DIC时血液在5-20min仍不凝血五、麻醉管理要点·寻求相关人员帮助·吸氧·开放两条14G的静脉通路·使用晶体液和胶体液行容量复苏·对产妇和胎儿监护·处理出血原因·需手术治疗已存在低血容量，不施行椎管内麻醉发生隐匿性胎盘早剥，应警惕凝血性疾病·当出血不止时，应配保温，快速输血装置或血液回收

7、装置·根据指征行成分输血·出血得到控制，将病人道入ICU六、大出血的特殊处理1．止血措施·根据出血原因采用子宫收缩药或手术或二者结合子宫收缩药只有在胎儿娩出后才用在等待针对性治疗期间可采用双手紧压子宫临时止血2．ASA输血指南实践规定·Hb＞100g/L一般不必输血·Hb＜60g/L才需输血·Hb60-100g/L结合病人心肺功能情况以及术后是否有继续出血的可能而决定是否输血·输血纠正到Hb80g/L，HCT27%即可3．使用方法·失血量＜20%时可单独用代血浆补充·失血量＞20-40%时，代血浆与全血各输一半·失血量＞50%时

8、，则输代血浆1/3、全血2/3·术中血液稀释、减少异体输血、降低高凝状态、防止血栓形成·提高胶体渗透压·输血早期输1-4单位RBC病人，通常不必输血浆·达到大量输血极限、大约输10单位RBC的病人通常需要每1个单位RBC补充一个1单位