急性呼吸窘迫综合征

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1、2021/6/13ARDS1急性呼吸窘迫综合征AcuteRespiratoryDistressSyndrome山东省立医院SICU鞠远荣2021/6/13ARDS2急性呼吸窘迫综合征以前多称为成人型呼吸窘迫综合征（ARDS），是多种原因引起的急性呼吸衰竭，临床上以进行性呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征。近几年的研究表明，ARDS不是一个病理过程仅限于肺部的独立的疾病，而是全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）在肺部的严重表现。作为连续的病理过程，其早期阶段为急性肺损伤（acutelun

2、ginjury，ALI），重度的ALI即ARDS。ARDS晚期多发展为或合并多脏器功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS），甚至多脏器功能衰竭（multipleorganfailure，MOF），故病死率很高，为临床常见的急、重症之一。2021/6/13ARDS3一、定义和概念急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：ALI是指机体遭受严重损伤出现以弥漫性肺泡毛细血管膜为主要损伤部位，导致以肺水肿和微小肺不张为病理特征，呼吸窘迫和顽固性低氧血症为突出表现的全身炎症反应综合征。ALI严重到一定程度，达到

3、诊断标准时即为ARDS。其实，从ALI发展到ARDS的时间短促，在临床中无法将ALI和ARDS截然区分。2021/6/13ARDS4ALI和ARDS可以单独存在，也可以是MODS或MOF的组成部分。发生ARDS时患者必然经历过ALI，但并非所有的ALI都是或都要发展为ARDS。2021/6/13ARDS5二、病因已报道引起ARDS的原发病达100余种，涉及临床各科。因此，不少学者曾从不同临床和病理角度命名ARDS，使ARDS的同义词多达30余种，如创伤性湿肺、休克肺、呼吸机肺、脂肪栓塞综合征和成人肺透明膜病等。根据在肺损伤中的作用，导致ARDS的原发病或高危因素可

4、分为两类：2021/6/13ARDS6直接损伤包括误吸（如胃液、淡水或海水、碳氢液体等），弥漫性肺部感染（包括细菌、病毒、囊虫感染和粟粒性肺结核）或其它部位的感染，淹溺，吸入氯气、光气、二氧化硫和烟雾等毒性气体以及肺挫伤等。2021/6/13ARDS72.间接损伤各种原因所致的休克、脓毒症综合征、严重的非胸部创伤、多发性骨折、脂肪栓塞，急诊大量输血（液）、重症胰腺炎等是常见的原因；体外循环心内直视手术后偶可引起ARDS。脓毒症综合征即使没有临床低血压（收缩压≤12kPa）或肺外感染的征象，亦常并发ARDS。2021/6/13ARDS8三、发病机理ARDS的发生机理

5、目前仍不十分清楚。在ARDS的发生和发展过程中，除了某些致病因子直接作用于肺泡上皮和毛细血管膜导致肺损伤外，大多数原发病和诱因并不直接作用于肺脏，它们是通过另一条重要途径，即通过激活细胞和体液因素，引发肺内乃至全身过度的或失控性炎症反应（exaggeratedoruncontrolledinflammatoryresponse），即全身炎症反应综合征（SIRS），导致对自身组织的破坏性损伤，形成包括ARDS在内的MODS或MOF。但在大多数情况下，ALI和ARDS却早于或独立于其它脏器功能障碍而发生，说明了ALI和ARDS的发生有着其内在的影响因素。2021/6/

6、13ARDS9四、临床表现(一)起病情况ARDS的症状大多在各种原发疾病过程中逐渐出现，因而起病隐匿，易被误认为是原发病的加重。有的如并发于严重创伤者，可突然出现症状，呈急性起病。症状大多（＞80％）在原发病病程的24～48h出现，但脓毒症并发的ARDS６h以内即可发生。患者既往多无肺部疾患，但ARDS并发于粟粒性肺结核、金葡菌肺炎者屡有报道；即使原有肺部疾患，遭受突然打击（如创伤、脓毒血症等）后发生的急性呼吸衰竭，亦应考虑ARDS的可能。2021/6/13ARDS10(二)症状和体征典型的症状为呼吸频数增加，呼吸窘迫。呼吸频率常＞20/min，并可呈进行性加快，

7、最快可达60/min以上。随着呼吸频率的加快，呼吸困难逐步明显，以致所有的辅助呼吸肌均参与呼吸运动，患者仍表现极度呼吸困难，是为呼吸窘迫。可有不同程度咳嗽。少痰，晚期可咳出典型的血水痰。缺氧明显，口唇、甲床发绀。患者极度烦躁、不安，心率加快。为了维持正常的血氧分压，必须不断提高吸入氧浓度；甚至吸入纯氧或间歇正压给氧亦难纠正缺氧，称为顽固性低氧血症。可有神志恍惚或淡漠。2021/6/13ARDS11体格检查早期除呼吸频数外，可无明显呼吸系统体征。随着病情进展，出现吸气“三凹征”，唇甲发绀。晚期肺部可闻及支气管呼吸音，干性罗音，捻发音以至水泡音。有的合并胸腔积液，而出

8、现相应的体