围手术期及妊娠期糖尿病管理

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1、围手术期及妊娠期的糖尿病管理荆州市二医院妇产科张先华目录手术对糖尿病患者的影响手术前评估手术中管理手术后护理糖尿病患者与手术大约50%的糖尿病患者一生中至少经历过一次手术*饮食结构的改变（高蛋白，高脂肪饮食）糖尿病并发症经历PTCA，肾移植，胆石症，骨折，白内障，足部溃疡等手术*中国糖尿病防治指南血糖酮体代谢平衡合成代谢分解代谢胰岛素胰高血糖素儿茶酚胺皮质醇生长激素血糖降低升高打破平衡手术对血糖控制的影响反调节激素对机体的影响儿茶酚胺：刺激糖异生和糖元分解、肝糖元合成减少，外周组织利用血糖能力降低，胰岛素分泌受抑，促进脂肪分解和酮体生成。糖皮质激素：使

2、肝脏糖异生增加，血糖升高，促进蛋白质分解和负氮平衡。胰高糖素：肝糖输出增加，促进脂肪分解和酮体生成，胰岛素在外周作用受抑。血糖控制不佳对手术的影响导致代谢紊乱和急慢性并发症；抵抗力下降，容易并发感染；组织修复能力差，影响伤口愈合；增加手术复杂性和手术并发症，增加手术风险；住院时间延长，费用增加，死亡率增高。糖尿病患者再次进行PTCA术的发生率15%34%18%*CorpusRA,etal.JAmCollCardiol2004;43(1):8-14.目录手术对糖尿病患者的影响手术前评估手术中管理手术后护理手术前评估－病史回顾糖尿病确诊日期目前症状治疗方案，包

3、括药物(和/或胰岛素)的种类、剂量、使用时间服用的OTC药品SMBG和A1c结果目前体重和曾经最大体重住院史：包括手术和其他疾病LMP和生育史（仅对女性病人）过敏史DKA，HHS，及严重低血糖史手术前评估－实验室检查根据术前HbA1c或GSP（糖化血清蛋白）检测结果评估最近血糖控制情况手术前检测血常规和血电解质如果曾经有脑血管病史，需要对脑血管系统进行评估，至少进行颈动脉听诊如果有心脏病史，需要在术前、术后分别进行EKG检查不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力，降低感染发生率有利于伤口愈合尽量控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失避免在麻醉和术中用药时引

4、起低血糖血糖控制的目的中国糖尿病防治指南-术前管理*择期手术：FBS<10.0mmol/LPBS<13.0mmol/LHbA1c<9.0%并发症筛查心脏、肾脏损害自主和外周神经损害增殖期视网膜病变*中国糖尿病防治指南术前口服降糖药的应用原口服降糖药不需变更者:病程短，病情轻，无并发症的2型糖尿病患者空腹血糖在8.3mmol/L以下手术类别为小型手术如服用长效口服降糖药，于术前3天停用改用短效或中效的口服降糖药术前监测血糖，调整口服降糖药剂量需要应用或改用胰岛素者：1型糖尿病或病情重、有急、慢性并发症的2型糖尿病患者空腹血糖在8.3mmol/L以上手术类别为

5、大型手术短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前监测血糖，调整胰岛素剂量术前胰岛素的应用目录手术对糖尿病患者的影响手术前评估手术中管理手术后护理术中血糖控制*－口服降糖药口服药物控制血糖良好的手术患者：暂停手术日早晨的药物治疗恢复进食后再恢复原药物治疗服用二甲双胍者应该检查肾功能*中国糖尿病防治指南接受胰岛素治疗的大手术患者：停用皮下胰岛素手术日早晨开始采用GIK(葡萄糖-胰岛素-钾)静脉输液采用GIK输液直到恢复正常饮食和餐前皮下注射胰岛素1小时后*中国糖尿病防治指南术中血糖控制*－注射胰岛素血糖监测：大手术或

6、血糖控制不好的患者术中应每小时监测一次毛细血管血糖血糖控制目标：6.1-10.0mmol/L*中国糖尿病防治指南术中血糖控制*－血糖监测1型糖尿病患者围手术期治疗胰岛素静脉滴注初始速率：0.5~1.5units/hour有炎症反应时需要适当增加胰岛素的用量每小时监测血糖，调整胰岛素用量1应用胰岛素泵患者可以在手术中继续使用，如果需要可以适当增加胰岛素用量每天给予大约150g葡萄糖输液(例如5g葡萄糖/h)，可以避免酮症的发生2注意补充电解质21.AlbertiKGMM.Diabetesandsurgery.Ellenberg&Rifkin’sDiabete

7、sMellitus:TheoryandPractic.5thed.Stanford,CT,AppletonandLange.1997:875-885.2.Hirsch,I.DiabetesCare.1990.13:980-991.葡萄糖-胰岛素-氯化钾溶液(GIK)滴注葡萄糖溶液（5％或10％）短效胰岛素（胰岛素:葡萄糖比例为0.3u～0.4u:1g）氯化钾(20mmol/L=1.5g/1000ml）例如：5%葡萄糖500ml+INS8u~10u+10%KCl7.5ml10%葡萄糖或10%葡萄糖盐水500ml+INS16u~20u+10%KCl7.5ml术

8、中葡萄糖需要量基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症