围手术期糖尿病管理

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1、围手术期的糖尿病管理目录糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识术前准备术中处理术后处理胰岛素泵在围手术期的应用大约50%的糖尿病患者一生中至少经历过一次手术经历PTCA，肾移植，胆石症，骨折，白内障，足部溃疡等手术手术应激等造成血糖控制挑战血糖控制的好坏与手术质量和预后相关围手术期糖尿病患者的血糖管理至关重要糖尿病患者与手术手术对糖尿病的影响应激是围手术期中引起血糖波动的最主要因素应激分泌大量胰岛素抵抗激素和炎症细胞因子,使血糖升高全身骨骼肌对胰岛素敏感性下降应激使分解代谢增加，糖异生、糖原分解、蛋白质分解、脂肪分解、酮体生成等反应明显加强合成代谢分解代谢代谢平衡胰岛素胰高血糖素儿茶酚胺皮质醇生

2、长激素血糖降低升高打破平衡血糖酮体手术对血糖控制的影响血糖控制不佳对手术的影响导致代谢紊乱和急慢性并发症；抵抗力下降，容易并发感染；组织修复能力差，影响伤口愈合；增加手术复杂性和手术并发症，增加手术风险；住院时间延长，费用增加，死亡率增高。糖尿病患者再次进行PTCA术的发生率15%18%34%围手术期胰岛素治疗的外科手术患者死亡率及低血糖发生率的荟萃分析对34个随机对照研究进行系统的回顾和meta-分析其中14个研究对死亡率进行评估，20个研究对低血糖发生率进行分析比较干预组和对照组死亡及低血糖发生情况糖尿病手术患者应用胰岛素可降低死亡率糖尿病手术患者应用胰岛素增加低血糖发生率糖尿病患者手

3、术治疗的基本原则安全性确认患者对手术和麻醉的耐受性简单性有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱敏感性低血糖风险使代谢控制不应当在血糖正常化关于院内血糖管理的各大指南NHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识NHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识根据择期手术过程分为七个环节进行分级管理NHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识Pathwayofcareforelectivesrugeryprimarycarereferral;Aims,surgicaloutpatients;preoperativeassessment;hospitaladmission;surgery;post-opera

4、tivecare;dischargeNHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识AimsActionplanFluidmanagementforpatientsrequiringavariablerateintravenousinsulininfusionNHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识对血糖的控制目标:择期手术：术前:HbA1C<8.5%整个手术期：6——10mmol/L(4——12mmol/LAcceptable)避免血糖大幅波动急诊手术:控制在10mmol/L以下,如高于此值需启用胰岛素目录糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识术前准备术中处理术后处理胰岛素泵在围手术期的应用手术前评估－病

5、史回顾糖尿病确诊日期目前症状治疗方案，包括药物(和/或胰岛素)的种类、剂量、使用时间服用的OTC药品目前体重和曾经最大体重住院史：包括手术和其他疾病LMP和生育史（仅对女性病人）过敏史DKA，严重低血糖等手术前评估－实验室检查根据术前HbA1c检测结果评估最近血糖控制情况手术前检测BG、血常规和血电解质如果曾经有脑血管病史，需要对脑血管系统进行评估，至少进行颈动脉听诊如果有心脏病史，需要在术前、术后分别进行EKG检查血糖控制的目的不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力，降低感染发生率有利于伤口愈合尽量控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失避免在麻醉和术中用药时引起低血糖糖尿病患者术前的血糖要求

6、术前血糖浓度强调个体化择期手术一般在8mmol/L以下范围内为宜术中在7.8-10mmol/L范围为目标酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术糖尿病手术治疗安全性的保障术前对健康状况和血糖控制全面评估手术时机的选择：术前HbA1c>9%,或FBG>10.0mmol/l,或随机BG>13.9mmol/l者的非急诊手术，应予推迟并发症的筛查：心脏、肾脏损害自主和外周神经损害增殖期视网膜病变术前口服降糖药的应用原口服降糖药不需变更者:病程短，病情轻，无并发症的2型糖尿病患者空腹血糖在8.3mmol/L以下手术类别为小型手术如服用长效口服降糖药，于术前3天停用改用短效或中效的口服降糖药术前监测血糖，调整口服

7、降糖药剂量术前胰岛素的应用需要应用或改用胰岛素者：1型糖尿病或病情重、有急、慢性并发症的2型糖尿病患者空腹血糖在8.3mmol/L以上手术类别为大型手术短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前监测血糖，调整胰岛素剂量老年病人的特点老年人手术风险大、术后伤口愈合慢、并发症发生率高老年人对血糖大幅度的波动反应较差，有时可无临床表现加强术前血糖控制与监测，降低