长沙市工伤职工一次性工伤医疗补助金申请表.doc

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1、长沙市工伤职工一次性工伤医疗补助金待遇申请表申请人填写姓名性别年龄联系电话身份证号码认定编号工伤档案号工伤时间伤残等级工伤时所在用人单位名称社保卡号社保卡（银行）账号及开户行：申请人签字申领一次性医疗补助金后，终止工伤保险关系。本人签字（盖章）：日期：工伤保险经办机构业务办理申领条件：符合、不符合（钩选）伤残等级：＿__级一次性工伤医疗补助金标准：＿__个月计算基数（本人月工资）：＿__元核定一次性工伤医疗补助金:＿__元业务经办人签字：受理日期：备注：1、本表一式三份：申请人、工伤保险经办机构业务和财务各一份。一次性工伤医疗补助金待遇申请1、申报条件：职工因工致残被鉴定为五-十级伤残

2、，已与用人单位解除或者终止劳动关系，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。2、申报资料：（1）《长沙市工伤职工一次性工伤医疗补助金待遇申请表》（2）与发生工伤时所在单位终止或解除劳动合同的证明材料原件（留复印件）、（3）社保卡（银行卡）复印件、（4）单位已垫付一次性医疗补助金的需提供相关证明材料。3、申报地点：长沙市人社局（芙蓉中路一段669号）二楼政务大厅44号窗口4、办理时间：周一至周五（法定节假日除外）9：00-12：00，13：30-17：005、咨询电话：849077366、一次性工伤医疗补助金的标准是：五级伤残为24个月的本人工资，六级

3、伤残为18个月的本人工资;七级伤残为15个月的本人工资，八级伤残为10个月的本人工资，九级伤残为8个月的本人工资，十级伤残为6个月的本人工资;