领取一次性工伤医疗补助金申请表

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1、领取一次性工伤医疗补助金申请表单位姓名需提交资料:1.填写《领取一次性工伤医疗补助金申请表》一式两份；2.身份证（原件,复印件）；3.辞职证明（本人签名，单位盖章）；4.工伤认定书（复印件，单位盖章）；5.工伤劳动能力鉴定书（复印件，单位盖章）；6.提供待遇划入账号，户名，开户行（本人签名，单位盖章）7.江门市人力资源和社会保障网上服务平台打印终止劳动合同的用工平台备案证明（单位盖章）江门市新会区社会保险基金管理局印编号：单位姓名性别出生年月身份证籍贯缴费工资原任工种伤残死亡时间评定伤残等级开始参保时间家庭主要成员情况姓名性别年龄关系工作单位与职

2、责经济收入供养直系亲属情况姓名性别出生年月关系职业居住地址经济收入单位审查意见年月日（公章）社保经办机构意见年月日（公章）经办人：电话：填表说明1.家庭主要成员情况栏包括已分家的兄弟、姐妹。2.区社会保险基金管理局核发的职工所在单位、工伤职工或者其直系亲属对本表核定的一次性医疗补助金有异议的，应当在收到本表之日起，六十日内依法申请行政复议；对复议决定不服的，可以依法提起行政诉讼。3.本表一式二份（正反面打印），批准后。区社会保险基金管理局存一份，原工作单位入档案一份。