脊柱关节病的诊断思路与治疗要点

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1、脊柱关节病的诊断思路与治疗要点多数的临床医生对脊柱关节病（spondyloarthropathy，SpA）是知其然，而不知其所以然。由于不充分认识脊柱关节病，导致临床上诊治关节疾病时总是感觉心里不塌实。脊柱关节病包括强直性脊柱炎、银屑病关节炎、肠炎性关节病、瑞特综合征，以及未分化脊柱关节病等在内的一大组疾病。这类疾病具有一些共同的特点：以HLA-B27为主要的遗传易感因子；以肌腱-骨附着点炎症为基本的病理改变；常常累及骶髂关节、脊椎和各大关节；类风湿因子阴性；如果疾病得不到控制，可进行性发展至脊柱强直，关节（尤其

2、是髋关节）强直，乃至残废。这类疾病虽有许多共同特征，以致有人称之为“HLA-B27病”，但它们之间又有各自的临床特征。1．强直性脊柱炎：强直性脊柱炎是脊柱关节病中最多见的一种，具有脊柱关节病的原形之称。目前该病的诊断主要采用1984年修订的纽约标准：临床指标：①腰痛、晨僵3个月以上，活动后改善而休息后无改善；②腰部前后和两侧活动受限；③胸廓活动度下降。放射学指标：双侧骶髂关节炎≥II级或单侧骶髂关节炎III～IV级。诊断：具有放射学指标和1项临床指标者，确诊强直性脊柱炎；符合3项临床指标而不具备放射学指标者，或符

3、合放射学指标而不具备任何临床指标者，可能是强直性脊柱炎。60年代以前，强直性脊柱炎曾被称为类风湿关节炎的中央型，这个概念至今还影响着一些没有知识更新的医生。实际上二者有本质上的区别：从遗传学的角度，它们的HLA基因表型完全不同，强直性脊柱炎是Ⅰ类主要组织相容性复合物HLA-B27，类风湿关节炎是Ⅱ类主要组织相容性复合物HLA-DR4；从病理学的角度，强直性脊柱炎主要是肌腱、韧带的骨附着点的反复炎症、钙化，导致骨关节的破坏，脊椎和骶髂各关节间主要靠韧带联系，所以是最主要的病损部位，髋关节的股骨头有园韧带，所以病变很

4、常损害髋关节，虽然强直性脊柱炎也有滑膜炎，但与类风湿关节炎的滑膜炎相比，相对“良性”，甚少因滑膜炎导致关节侵蚀和强直，RA主要的病理损害是滑膜炎，滑膜血管翳的形成、细胞浸润、炎症介质、蛋白水解酶、胶原酶等导致关节的破坏，所以主要侵害有滑膜的关节；类风湿因子在强直性脊柱炎的阳性率＜5%，而RA阳性率＞70%。由于诊断强直性脊柱炎的纽约标准强调放射学表现和三项临床指标之一，而三项临床指标均只包括了脊柱症状，忽视了外周关节和关节外的病变，使许多临床医生谈到强直性脊柱炎，只理解为单纯脊柱病变，使脊柱症状较轻而外周关节（多

5、是下肢大关节）和关节外症状较重者常常被误诊和漏诊。另外，早期的骶髂关节炎采用X线平片常常难于确定，应重视X线计算机扫描（CT）以及磁共振（MR）对发现早期的骶髂关节炎的作用，CT或MR显示双侧骶髂关节炎II级者，同样具有诊断价值。2．脊柱关节病的诊断标准：九十年代初，有两个脊柱关节病的诊断标准，对脊柱关节病的临床研究具有具有重要的影响。欧洲脊柱关节病研究组（1991年）提出的脊柱关节病的诊断标准：炎症性脊柱疼痛，或滑膜炎（不对称的或下肢为主的），加上至少1项下列指标：①交替的臀部疼痛；②骶髂关节炎；③肌腱骨附着点

6、病变；④阳性的家族史；⑤银屑病；⑥炎症性肠道疾病；⑦在关节炎前1个月内有尿道炎、子宫颈炎或急性腹泻史。1990年Amor等提出的血清阴性脊柱关节病的诊断标准（附表）。附表：Amor等（1990年）的血清阴性脊柱关节病的诊断标准观察指标积分临床症状或过去病史具有：1．腰或背部夜间疼痛或腰背脊柱的晨僵12．不对称的少关节炎23．臀部疼痛1如果双侧臀部的交替性疼痛24．香肠样的趾（指）25．足跟疼痛或其它可辨认的肌腱骨附着点疼痛26．虹膜炎27．在关节炎起病前1个月内有非淋菌性尿道炎或子宫颈炎18．在关节炎起病前1个月

7、内有急性腹泻史19．银屑病、龟头炎和炎症性肠道疾病（溃疡性结肠炎或Crohn’s病）2放射学：骶髂关节炎（双侧2级或单侧3级）2遗传背景：HLA-B27(+)，或有AS、反应性关节炎、眼葡萄膜炎、银屑病、炎症性肠道疾病的家族史2治疗反应：用非甾体抗炎药48小时有效，而停药马上复发2注：病人的积分≥6提示患有脊柱关节病3．脊柱关节病的诊断思路一个脊柱关节病患者，如果伴有银屑病的特征，应考虑银屑病关节炎，除脊柱关节病的一些共同特征外，银屑病关节炎还常常累及远端指间关节和指甲。诊断银屑病关节炎需根据银屑病的皮肤损害和侵

8、蚀性关节炎。虽然有些病人以关节炎为首发表现，但在出现银屑病的皮肤损害之前，不能诊断银屑病关节炎。如果在关节炎起病前1个月内有急性腹泻史、非淋菌性尿道炎或子宫颈炎，需考虑为瑞特综合征。瑞特综合征以关节炎、尿道炎和结膜炎为临床特征（三联征），可伴有皮肤粘膜损害，表现环状龟头炎，口腔炎，脓溢性皮肤角化症等。若具备临床三联征诊断可以成立，否则根据1981年美国风湿病学会制定的瑞特