顽固性心力衰竭处理的进展课件

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1、顽固性心力衰竭处理的进展一、顽固性心力衰竭的现代观点顽固性心力衰竭又称难治性心力衰竭，是指慢性心力衰竭（CHF）经规范性治疗2周以上，心衰不见好转甚至有恶化倾向者。ACC/AHA修订的《慢性心力衰竭诊断及治疗指南》自2001年版起，将心衰的发展过程，分成A、B、C、D四期。A期：心衰的高危人群，尚无心脏结构及功能异常；B期：已发展成器质性心脏病，有心脏结构异常，但尚无心衰症状及体征；C期：有结构性心脏病，以往或目前有心衰症状和体征；D期：有严重的心脏结构异常，即使充分治疗，在休息时仍有明显的心衰症状和体征，需特殊干预者。心衰分期是诊疗观念的进步，NYHA心功能等级主要是对C期和D期症状的

2、严重程度分级。分期的逆转是不可能的；在同一期中，NYHA心功能级别可以互相转变。顽固性心衰属于D期，NYHA心功能Ⅳ级。二、心衰治疗策略的进展1、分三个阶段⑴20世纪60年代以前△心肾学说——心收缩力减退，液体潴留。△治疗：强心、利尿。⑵20世纪70—80年代△泵衰竭及前后负荷学说——血流动力学紊乱。△治疗：强心、利尿+血管扩张药。⑶现代——20世纪90年代以来△交感神经—内分泌—细胞因子过度激活及心脏重塑学说。△治疗：抑制交感神经—内分泌—细胞因子过度激活及抗心肌重塑。代表药物：RAAS抑制剂（ACEI、ARB、抗醛固酮制剂、β-肾上腺素能受体阻滞剂（兼有或不兼有α-阻滞作用）。2、心

3、衰治疗学进展的实质从单纯纠正血流动力学异常转变为改变心肌的生物学性质；从短期的血流动力药理学措施，转变为长期修复性策略。CHF的标准治疗药物是：利尿剂、ACEI、β—受体阻滞制和洋地黄类药。2005年新《指南》将洋地黄类药物列为选择性应用。三、审慎分析顽固性心衰病情，检讨常规治疗是否正确1、合理使用利尿剂是治疗心衰的基础⑴利尿剂在治疗心衰中的地位①是唯一能够在心衰时控制液体潴留的药物。②能够较快缓解心衰症状，使肺水肿及外周水肿在数小时至数天内消散。③试图用ACEI替代利尿剂的试验皆致肺郁血和外周水肿。⑵如何合理使用利尿剂①力求使患者处于“干”的状态，达到无液体潴留。(每日体重减少约１Kg

4、)②利尿剂不足则仍有液体潴留，降低对ACEI的反应，增加应用β—阻滞剂的风险。③利尿剂过量会导致血容量不足，增加血管扩张剂发生低血压的危险，也加大使用ACEI/ARB引起肾功能恶化的风险。每日补入液体＜２L,Na<2.0g⑶利尿剂的选择襻利尿剂增加尿钠排泄，可达滤过负荷的25%，在顽固性心衰襻利尿剂属首选；⑷利尿剂的拮抗及处理①拮抗的原因：a、严重心衰时肾小球滤过减低；b、有效血容量不足；c、肾小管钠重吸收部位的转移。②拮抗的处理：a、口服改为静注，且一日多次并加大剂量；b、联用作用于不同部位的利尿剂；c、加用ACEI；d、同时静滴低剂量的多巴胺。⑸利尿剂的不良反应及对策①电解质紊乱。可

5、以排钾性利尿剂与保钾性利尿剂或ACEI联合应用。②低血压与氮质血症。如液体潴留较轻，应减少利尿剂用量；若持续液体潴留，应同时加用扩血管药或正性肌力药物。③加重神经—激素系统激活。对策是酌减利尿剂用量或合并使用ACEI。2、肾素-血管紧张素—醛固酮系统（RAAS）抑制剂在心衰治疗中居重要地位⑴ACEI是治疗心衰的首选药物和基石①循证医学依据a、改善症状，减少恶化住院次数，降低死亡率16-28%（根据治疗7000多例LVEF≤40%的患者）。b、显著改善AMI后心衰的预后。c、可减少利尿剂的用量及减低其导致低钾、低钠的副作用。②适应症a、全部收缩性心衰，必须使用ACEI。即使症状无改善，仍可

6、降低心衰进展的危险性。b、在心衰A期（高危者）和B期应用，可预防或延缓心衰的发生。③正确的用法a、从小剂量开始，逐渐增量。b、力求达到目标剂量，参考值：依那普利20—40mg/d，培哚普利8—16㎎/d，雷米普利5—10㎎/d）。突然撤药可导致临床恶化。c、通常与利尿剂、β-阻滞剂合用。d、对于治疗AMI后心衰，已证实可以降低死亡率的ACEI类药物有：卡托普利、依那普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利和群多普利。④禁忌证或慎用禁忌证：无尿性肾衰、血管神经性水肿和妊娠。慎用：a、双侧肾动脉狭窄；b、SBP≤80mmHg；c、血清肌酐≥3.0mg/dL或血清钾≥5.5mmol/L。⑵对血管紧张

7、素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）的评价①根据Val-HeFT（缬沙坦治疗心衰试验）等3个临床试验结果，新《指南》提出“在慢性心力衰竭治疗中，ACEI是抑制RAAS的首选，但ARB是一个合理的替代品”。②理论上，ARB在受体水平阻滞了AngII的结合，较为完全阻遏了RAAS作用，故ARB抗心脏和血管重塑可能比ACEI更有效。③ARB的治疗风险与ACEI相似。⑶醛固酮拮抗剂在心衰治疗中的定位①近年主张把螺内酯类列为神经内分泌抑制剂型的一类独立抗